社区满意度调查表2015.docVIP

1、您有到社区卫生服务中心就诊过吗？ a、有 b、没有 2、您知道车站街社区卫生服务中心的具体地点吗？ a、知道 b、不知道 3、您知道车站街社区卫生服务中心能提供下列哪几种公共卫生和基本医疗服务吗？ (十二大类，中医药适宜技术)太专业，能否具体化或者放在最后、康复病床、常见多发病诊疗 a、知道 b、不知道（是否能加个 部分知道） 4、您了解下列哪些社区卫生服务机构优惠政策？ （(五免六减、基本药物)看法同上、签约服务、上门健康咨询、建档） 5、一般常见多发病、慢性病（如感冒发烧、肩颈痛，高血压、糖尿病等）时，会选择车站街社区卫生服务中心吗？为什么 a、会 b、不会 （医疗技术原因，服务态度原因，价格原因，地理位置原因，其他） 6、您觉得车站街社区卫生服务中心哪些方面应该进一步完善？ （中医药服务，环境建设、服务态度、价格收费、优惠政策宣传、上门服务、健康教育、其他） 7、您更喜欢哪种健康教育的方式？ （宣传栏、宣传单、微信、短信、电话、健康讲座、义诊咨询、文体活动。） 8、如果车站街社区卫生服务中心组织开展健康讲座或义诊咨询活动，您会参加吗？ 9、您希望健康讲座或义诊咨询活动在哪个时间段进行？ （周一-周五，周末，上午，下午，晚上） 10、您希望健康讲座或义诊咨询活动在哪里进行？ （车站街社区卫生服务中心、社区居委会、小区空旷地、街边） 11、您希望车站街社区卫生服务中心为您提供哪些服务？ 12、您在健康医疗保健方面有哪些需求？ 第一部分 个人基本情况 1、您的性别： 2、您的年龄： 第二部分 社区基本医疗服务满意度 1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是: A、医院 B、社区卫生服务中心(站) C、私人诊所 D、其他医疗机构? 2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：? A、医疗技术好 B、卫生服务质量好 C、医疗设备完善 D、价格适合 E、卫生机构信誉好 F、方便到达 G、其他 3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？ A、是，具体次数是 B、否（致谢，终止访问） 4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？ A、每次能看到 B、偶尔能看到 C、从未看到 10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便？ A、很近，很方便 B、距离刚好、适中 C、有点远，但还可以 D、太远了，不方便 11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满 意？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意