HAP-VAP的发病机制20101105合肥.pptVIP

HAP与VAP的发病机制 温州医学院附属第一医院 浙江省立温州第一医院 重症医学科 林锡芳 概述 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia，HAP) 亦称医院内肺炎 (nosocomical pneumonia, NP)， 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而 于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。 而患者出院时正值感染潜伏 期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。 HAP的发病机制 按感染来源可分为 ： ①外源性感染 :以接触传播居多，包括患者间或医患间接触所致传播以及因医疗器械等被污染。 消毒灭菌不严或共用器械所致间接接触传播。 HAP的发病机制 ②内源性感染分为原发性和继发性两类 原发内源性感染：是存在于患者咽部和自胃肠道 移行至咽部的细菌，随着咽部分泌物或气管插管 等操作而误吸入下呼吸道引起肺炎。 常见病原菌：为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌和肠道革兰阴性杆菌。 HAP的发病机制 继发内源性感染：是患者住院期间继发性定植于 咽部或胃肠道的细菌快速过度生长，进而误吸下 呼吸道所致，大多为革兰阴性杆菌。 其最初来 源系外源性交叉感染。 VAP的发病机制 Mechanical ventilation is an essential feature of modern intensive care unit (ICU) care. Unfortunately, mechanical ventilation is associated with a substantial risk of ventilator-associated pneumonia (VAP). VAP is the most common nosocomial infection in the ICU, with an incidence ranging from 9% to 40%。 Normal host defense mechanisms 正常的宿主防御机制 Anatomy of airways 气道解剖学 Cough reflex咳嗽反射 Mucus粘液 Mucociliary clearance粘膜纤毛清除 Alveolar macrophages肺泡巨噬细胞 Leukocytes白细胞 Immunoglobulins 免疫球蛋白 Complement 补体 Lactoferrin乳铁蛋白 Basement membrane基膜 THE AIRWAY Which of these is altered in the intubated patients? Anatomy of airways Cough reflex Mucus Mucociliary clearance VAP的发病机制 呼吸机相关肺炎(VAP) 的发病机制与多种因素有关,主要包括呼吸道与全身防御机制受损, 口咽部定植菌“误吸” (aspiration) , 胃、十二指肠定植菌逆行和易位, 吸入(inhalation) ,细菌生物被膜(biofilm;BF) 形成等。 一、呼吸道与机体防御机制受损 1.呼吸道与机体防御机制受损 在正常生理状态下,气道上皮细胞间纤维连接蛋白和气道内IgA 具有防止细菌粘附的功能。 在疾病状态时,这些物质被白细胞释放的蛋白酶所破坏,上皮细胞表面的受体暴露,细菌极易吸附到上皮细胞上。 一、呼吸道与机体防御机制受损 气管插管可直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏。 气管插管还削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制, 抑制吞咽活动,易使胃液反流;易并发副鼻窦炎。 一、呼吸道与机体防御机制受损 2. 全身防御机制受损 患者在各种严重疾病和创伤时影响全身防御机制,一旦防御机制受损,则局部气道的防御功能也将受影响,易致VAP。 二、口咽部定植菌“误吸” 气管或肺组织内常处于无菌状态,口咽部定植菌的“误吸”是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径。 50 %～70 %健康人睡眠时有口咽部分泌物吸入下呼吸道。 当气管插管患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受损时“, 误吸”的发生率明显增高。 二、口咽部定植菌“误吸” 放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加。 机械通气患者定植在口咽部的病原体常通过“微误吸”进入气管内。“误吸”的病原体的数量和毒力与肺部的机械、细胞和体液的防御机制之间的