【2017年整理】股骨颈骨折(肝肾亏虚).docVIP

主诉:左髋肿痛、活动受限44天。 现病史:患者于44天前夜间上厕所时滑到在地，伤及左髋部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。至本院拍X线片示：“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗，未采纳。自行在家休息，外敷膏药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄X线片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。现患者左髋肿胀，疼痛，活动受限，无发热、恶寒，饮食及睡眠可，二便调。 既往史:平素体健，述有“高血压”10余年，间断服药治疗，病情控制不详。无重大外伤、手术及输血史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物食物过敏史，预防接种史随本地。 个人史、婚育史、家族史：出生并长于本地，无长期异地居住史，无疫区接触史。平素无不良嗜好，生活规律。无冶游史。月经：15 5/8 55，绝经后无阴道流血及异常分泌物。20岁结婚，育3子1女，配偶及子女均健。否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊：患者神色疲惫、语声力弱，气息匀称，舌淡胖，苔薄白，脉细。 体 格 检 查 T 36.6 ℃ P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 患者老年女性，发育正常,营养中等，面容自如，被动体位，抬入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率:65次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。脊柱生理性弯屈存在；四肢发育正常，肢端血运及感觉正常；肛门及外生殖器未查；巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。 专科情况：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 辅助检查： 2012-04-11 双髋正位片示： 左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显,断端可见部分硬化。 初步诊断: 中医诊断：骨折 肝肾亏虚 西医诊断：1.左股骨颈骨折（陈旧性） 2.高血压病 郑闫承 病 程 记 录 2012-04-11 10:30 首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，平素体健。急性起病，44天前摔伤史。 2.左髋部肿痛，活动受限44天。患者于44天前夜间上厕所时滑到在地，伤及左髋部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。至本院拍X线片示：“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗，未采纳。自行在家休息，外敷膏药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄X线片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。 3.体检：T 36.6 ℃ P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 4.辅检：X线片示：左股骨颈头下型骨折，移位明显，断端可见部分硬化。（2012-04-11） 5.患者神色疲惫，气息匀称，左髋部酸痛不适，活动受限，时感头晕耳鸣。舌淡