设置医疗机构申请书.doc

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书 被申单位(人) 设置单位(人): 地 址: 申请核定项目 类别 名称 选址 所有制形式 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金(资本) 其他 提交文件目录: (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位(人): (章) 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生厅(局): 兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况: 特此证明 人事主管部门(章) 上级主管部门(章) 年 月 日 注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职

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