原发性骨髓纤维化答题.ppt

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 血小板源性生长因子 转化生长因子-β * 实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；④染色体核型分析；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR—ABL融合基因检测，TET2、ASXLl、SRSF2、EZH2、IDHl／2、DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐b1；⑥血清EPO水平测定；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI澳1]定患者脾脏容积。 * * 所谓干抽是指，因患者骨质坚硬，虽多次更换部位穿刺，仍不易抽得骨髓液的现象。 * ④染色体核型分析；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变，⑥血清EPO水平测定；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI澳1]定患者脾脏容积。 * MF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度至少应1．5cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3～4 gm。 1.散在线性网状纤维，无交叉，相当于正常骨髓 2.疏松的网状纤维，伴有很多交叉，特别是血管周围区 3.弥漫而且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，偶尔仅有局灶性胶原纤维和(或)局灶性骨硬化 4.弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，有粗胶原纤维束，常伴有显著的骨硬化 * 导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、骨髓增生异常综合征(MDS)、转移性肿瘤或中毒性(慢性)骨髓疾患 主要标准①有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维，或无显著的网状纤维增多(≤MF一1)，巨核细胞改变必 须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高；②不能满足真性红细胞增多症、慢性髓性白血病 (BCR．ABL融合基因阴性)、骨髓增生异常综合征(无粒系和红系病态造血)或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；③有 JAK2 V617F、CALR、MPL基因突变 次要标准①有一个克隆性标志(如克隆性染色体核型异常)或无继发性骨髓纤维化证据；②贫血或可触及的脾脏肿大；③幼粒幼红 血象或血清乳酸脱氢酶水平增高 * CML在SMF之前有较长的白血病病程、Ph染色体阳性、Bcr-abl融合基因阳性、中性粒细胞ALP积分正常或减少以及红细胞形态学正常，无泪滴状红细胞。 PV在发生SMF前有一很长的红细胞增多和红细胞容量升高的病程、有多血质的临床征象、通常无畸形及泪滴状红细胞、外周血幼稚粒、红细胞少见。 ET在发生SMF前有一很长的以血小板升高为主要特征的病程、可伴血栓栓塞或出血性并发症、通常无畸形红细胞及泪滴状红细胞、幼稚粒、红细胞血象少见。 骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶(鹿角状)，嗜银染色纤维化分级常为MF．0 * * 雄激素可使l／3～1／2患者的贫血得到改善，糖皮质激素可使1／3严重贫血或血小板减少的患者得到改善，因此，伴贫血和(或)血小板减少的患者初治时可联合雄激素(司坦唑醇6 mg／d或达那唑200 mg每日3次口服)和糖皮质激素(泼尼松30 mg／d)，至少3个月。如果疗效好，雄激素继续使用，糖皮质激素逐渐减量。 主要适用于血清EPO100 U／L的贫血患者，常用剂量为每周30 000～50 000 U。 沙利度胺单药用量为100-400 mg／d。小剂量沙利度胺(50 rag／d)联合泼尼松(0．5 mg·kg～·d’1)较单用沙利度胺能提高疗效并减少不良反应 * 症包括手术部位出血、血栓形成、膈下脓肿、肝脏加速肿大、血小板极度增多和伴原始细胞过多的白细胞增多。考虑脾切除的患者须体能状况良好且无弥漫性血管内凝血的临床或实验室证据。 有症状的门脉高压(如静脉曲张出血、腹水)，药物难治的显著脾肿大伴疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。相反，严重的血小板减少是即将发生白血病转化的标志，切脾对此类患者的总体预后不会有良好的影响。脾切除术前推荐的预防性措施包括给予降细胞药物和抗凝药物。应维持PLT400x109／L，因为术后可能出现极度血小板增多。建议由有经验的外科小组进行手术。 脾切除禁忌症：骨髓造血严重低下。 静脉克拉屈滨(5 mg·m～·d～，输注2 h，连用5 d，1个月为1个疗程，重复4-6个疗程)，口服马法兰(2．5 mg每周3次)或口服白消安(2-6 mg／d，密切监测血常规)。相对而言，在PMF治疗中，干扰素一0【的耐受性差且疗效有限。 * 治疗前PLT200x109／L患者推荐起始剂量为20mg每日2次；PLT(100～200)×109／L患者推荐起始剂量为15mg每日2次；PLT(50～100)x109／L