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横纹肌溶解症所致的AKI 肾内科 内容 一、病因 二、发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断 六、治疗 定义 横纹肌溶解症( rhabdomyolysis RM)是由于运动、挤压、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解,导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分渗漏到血循环中, 引起内环境紊乱、可致急性肾损伤（acute kidney injury AKI）。 病因 可分为物理性原因和非物理性原因两大类 1. 物理性原因：挤压与创伤、过度活动 、电击、高热 （1）挤压与创伤 均可导致横纹肌溶解。 地震、塌方、战争、交通事故等灾害致的以横纹肌溶解和急性肾损伤为主要表现的挤压综合征。 一氧化碳中毒、酒精中毒、脑血管意外等所致的昏睡及肢体长期受压，拷打和外伤等各种肌肉创伤也可致横纹肌溶解。 物理性原因 （2 ）运动及肌肉过度活动 剧烈运动或突然运动量增加，如五公 里武装越野、马拉松赛跑、登山、举重等 所导致，称为运动性横纹肌溶解症。 （3） 电击 电流、闪电（雷击） 物理性原因 4 ） 高热 气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。 热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的一个原因,劳力型热射病，高温和运动(或体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解 非物理性原因 2. 非物理性原因： 药物、毒物 、感染 、电解质紊乱 、自身免疫性疾病 、内分泌及遗传代谢性疾病 非物理性原因 （1）药物 ①奋乃静、氯丙嗪等抗精神病药和抗抑郁药；②巴比妥类、苯二氮类镇静催眠药；③苯海拉明等抗组胺剂；④他汀类和贝特类降脂药；⑤可卡因、美沙酮、海洛因等成瘾药；⑥利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等其他药物。 非物理性原因 （2 ）毒物 有机磷农药、重金属、昆虫毒液及蛇毒等。 （3）感染 病毒和细菌感染 主要见于流感病毒 A 和 B，细菌感染主要是肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎。 非物理性原因 （4 ） 电解质紊乱 如高钾血症、高磷血症、低钠血症等。 （5）自身免疫性疾病 多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者。 （6）内分泌及遗传代谢性疾病 糖尿病高渗性非酮症昏迷、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤等。 二、发病机制 肌肉损伤的机制 +并发肾损伤 1.机械性损伤: 肌肉经过剧烈、重复、长时间、高强度的机械性收缩,肌纤维受到过度牵拉,导致横纹肌结构受损。 2.缺血再灌注损伤: 肌肉过度收缩会导致肌肉缺血,当缺血肌肉再灌注时,组织内 ATP 耗竭,糖原贮存减少,导致肌肉进一步受损。 发病机制 3.热损伤 肌肉的过度收缩可引起肌肉温度升高,提高降解酶的活力(体温每升高 1℃,酶活力提高 10%),使肌细胞更易发生损伤,影响肌细胞膜的完整性,导致横纹肌溶解、坏死。 发病机制 4.脂质过氧化损伤 肌肉的过度收缩及缺血缺氧,可产生炎症介质, 使细胞膜渗透平衡破坏,毛细血管通透性增高,体液积聚于组织间隙造成局部水肿、有效循环血量减少。 发病机制 5.肌细胞钠和钙离子超载 钠离子内流会继发水内流,导致细胞肿胀,甚至细胞死亡。 6.炎症介质介导的肌肉损伤 缺血后肌肉组织中血小板活化因子、白三烯、补体因子增高，激活中性粒细胞，进而导致肌肉损伤。 发病机制 并发肾损伤的机制 肌红蛋白尿只发生在有横纹肌溶解的情况下。 肌红蛋白是一种 17.8-kDa 的深红色蛋白，能自由地经肾小球滤过，通过胞吞作用进入肾小管上皮细胞并被代谢。 当肌红蛋白超过0.5～1.5 mg/dl 的肾阈时，尿中出现肌红蛋白，并且当血清肌红蛋白达到 100 mg/dl 时，肉眼可见褐红色（“茶色”）尿。 尿液为酸性时肌红蛋白对肾小管具有肾毒性作用。 并发肾损伤的机制包括 1.肌红蛋白管型阻塞肾小管 2.肌红蛋白的直接肾毒性 3.肾脏缺血 4.肾脏血管收缩 发病机制 1.肌红蛋白管型阻塞肾小管 大量肌红蛋白经肾小球滤过,肾小管内肌红蛋白浓度升高,形成管型阻塞肾小管,阻碍了肾小球的滤过。 发病机制 2.肌红蛋白的直接肾毒性 在尿液酸性环境下,肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素,后者诱发氧自由基的形成,对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤。 发病机制 . 3.肾脏缺血 有效循环血量不足、血液重新分配等导致肾脏缺血。 低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿导致AKI 的诱因和加重因素。 发病机制 4.肾脏血管收缩 体液被隔离在受损的肌肉内，导致血管内容量不足，加速了肾素—血管紧张素