017-肌腱的损伤与修复.pptVIP

肌腱的损伤与修复 解剖基础 一、指屈肌腱解剖生理特点：????指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。 二、指屈肌腱的营养：????指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、分布不均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近端折返处及手掌内肌腱纵行血管的延续，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养 手指屈肌腱的形态特点 指屈肌腱是连接前臂指屈肌的附属部分，是非特化、弹性小、寡血管、低代谢的组织，但具有极强的耐压、抗张力和抗摩擦的能力 运动手指的传动带 除了拇指是由拇长屈肌腱单独附着在拇指远节指骨外，其余4指由指浅、指深屈肌腱2条肌腱附着 在排列上，指深屈肌腱位于指浅屈肌腱的深面，指浅屈肌腱在近节指骨平面分裂形成腱裂孔，指深屈肌腱穿过其中，止于末节指骨 手指屈肌腱的结构特点 指屈肌腱的结构主体是致密胶原纤维束，这些纤维束的排列在不同部位存在着很大的差异，位于狭小的指腱鞘和腕管内的肌腱，其纤维束相互编织、扭转、交错排列，增加了抗张、抗压的能力 除了腱束外，还存在各种命名不同的束间结缔组织，包括包绕在每条胶原纤维外面的腱内膜、腱束外面的腱束膜、整个肌腱外面的腱外膜、某些部位腱外膜外的腱周组织 指屈肌腱分为有滑膜肌腱和无滑膜肌腱 无滑膜肌腱内的血管分布“均匀性”、“连续性”及构型简单；有滑膜肌腱内血管分布“不均匀性”、“节段性”和“偏侧性” 三、屈肌腱分区： （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）　从中节指骨中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（Ⅱ区）　从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 （三）手掌区（Ⅲ区）　腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区）　九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区）　从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。 四、伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止点断裂　多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折 。 （二）伸肌腱中央束断裂　屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。 肌腱生理及愈合机制 早在 17 世纪, Hunter 声称肌腱的愈合过程类似于骨愈合过程中的骨痂形成。 Potenza 认为肌腱本身没有修复能力, 肌腱的愈合完全依赖于周围组织的成纤维来进行。 20 世纪 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到细胞分子水平, 显微解剖研究发现肌腱有血液供应, 肌腱内部血管网纵行于肌腱, 形成连续的内在供血系统, 而腱鞘内的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成, 近腱鞘掌侧 1/ 3 屈肌腱几乎无血管分布, 其营养主要来自于腱鞘的滑液作用, 通过滑液营养, 腱细胞分裂增殖, 按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性愈合和外源性愈合两种机制, 外源性愈合是造成肌腱粘连主要原因。 　手术方法 各区修复要求： 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可直接吻合, 或行肌腱前移。 Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅屈肌时容易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复或重建滑车。 在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车是要修复或重建的。 Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象; Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧带作完全或部份切除; Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。 肌 腱 损