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心脏起搏技术的临床应用进展 　　　　作者：王学东，丛海霞，贾三庆 　　作者单位： 1 102600 北京，北京仁和医院心内科 　　2 100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 　　【关键词】 心血管 　　随着心血管疾病基础医学的发展和对其病理生理机制认识的深入，心脏起搏技术的适应证在不断扩大。除传统的适应证(窦房结功能不良、房室传导异常)外，心房颤动、心力衰竭、晕厥以及肥厚型梗阻性心肌病等均可用起搏技术作为药物之外的辅助治疗或替代治疗。本文回顾近年来心脏起搏技术在这些疾病领域中的一些应用进展。 　　1 心房颤动(atrial fibrillation，AF) 　　AF是一种临床最常见的心律失常，发病率随年龄的增长而增加。近年的研究发现，AF是卒中发生和心室功能恶化的重要促进因素[1]。当今AF的治疗理念已经发生了革命性的变化。转复窦律+维持窦律和控制心室率均已成为AF的一线药物治疗方案;导管消融治疗AF的成功率已上升至接近于80%~90%;血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物以及抗炎治疗在AF中的作用正在获得深入研究。而起搏在预防和治疗AF中的作用疗效，亦已获得初步确认。 　　1.1 起搏方式的选择 　　按起搏部位主要分为2种：单部位心房起搏和双心房同步起搏或心房内多部位起搏。单部位心房起搏的位点可选择高位右心房、右心耳、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦开口附近、Bechmman束等部位[2]。除右心耳可用被动固定电极导线外，其余部位的心房起搏均需使用主动固定电极导线。综合目前的研究结果，高位右心房起搏预防和治疗AF的效果最差，因该部位心房肌不应期的频率自适应能力最低。其他部位如房间隔(右侧)、界嵴(心房内缓慢传导区)、冠状静脉窦口附近(相当于房室结慢径的解剖位置)、Bechmman束(右―左心房间的主要电活动传导路径)等，是起搏治疗和预防AF的较为合理的位点，尤其是Bechmman束部位起搏。双心房同步起搏是在常规右心房起搏的基础上，采用经冠状静脉窦电极导线起搏左心房。1994年Daubert首先倡导使用该种起搏方式。起搏电极位置通常位于冠状静脉窦的中部，亦有位于冠状静脉窦远端的报道，后者在实际情况中较少采用。右心房内多部位起搏是单部位心房起搏位点的不同组合，如右心耳和右房间隔、界嵴、冠状静脉窦口附近等不同部位的联合起搏。初步研究结果表明，双心房同步起搏和右心房内多部位起搏预防和治疗AF的疗效优于单部位心房起搏。 　　1.2 起搏预防和治疗AF的作用机制 　　起搏预防和治疗AF的作用机制可能有以下几种：(1)缩短右―左心房间传导时间，减轻房间传导阻滞，恢复左右心房电活动的同步性。已知左、右心房电活动的不一致性增加是AF发生的重要原因之一。双房同步起搏可使P波时限从单心房起搏的(209±38)ms下降至(108±13)ms，有效地预防了AF的复发[3]。(2)缩短心房内激动传导时间，减轻心房肌不应期和传导性的离散以及各向异性传导。这些均是AF发生、发展的电生理学基础。(3)抑制房性早搏。房性早搏是AF易感的电生理学触发因素。(4)增强心房肌收缩力，改善心房血流动力学，加速心房排空，缩小心房容积，减轻心房结构重构，逆转了AF易感的解剖学基质。(5)其他：减轻心房节律周期变异，消除短长或长短周期现象等。 　　1.3 起搏治疗AF的适应证 　　起搏治疗AF的主要适应证包括：(1)AF伴极度缓慢的心室率。此种情况通常由迷走神经张力过高、房室传导阻滞、隐匿性传导增加或应用减慢心室率的药物如洋地黄类、Β受体阻滞剂引起。起搏方式选择VVI或VVIR。(2)顽固性AF射频消融房室结后，选择VVI或VVIR方式。但该方法的缺点是未消除AF，故而未消除血栓栓塞并发症的根本原因。(3)房间传导阻滞引起的AF。这是应用心房起搏来进行预防和治疗的良好适应证。房间传导阻滞指P波宽度≥120ms，房间传导t100ms。单部位心房起搏如房间隔、Bechmman束等部位起搏以及双心房同步起搏可达此目的。(4)迷走神经型AF和心动过缓依赖型AF。亦都是心房起搏治疗的强适应证。前者通常发生于睡眠、餐后、饮酒或运动后，后者与短联律间期的房早或长短周期现象有关。心房起搏时设定的起搏频率要快，建议选用80~95次/min的起搏频率，至少不应低于70次/min。(5)其他：心动过缓―心动过速综合征，心脏外科术后(冠状动脉旁路移植术后AF的发生率可高达30%~40%)AF的预防等。 　　2 充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF) 　　与AF类似，随着急性冠状动脉综合征患者生存