发热伴血小板减少综合征个案调查表.docVIP

附表： 流行病学个案调查表 编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后） 1 一般情况 1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业： (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆 (6)餐饮食品业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务(9)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人 (13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他 1.6现住址：　 省　　 市（地、州） 县（市、区） 　 乡（镇、街道）　 村（居委会）　 组（门牌） 1.7联系电话： 联系人： 与患者关系： 1.8 身份证号：　 2 发病情况2.1发病时间：　 年　 月　 日 2.2就诊情况 就诊次数 就诊日期 就诊医疗机构 医疗机构级别 诊断 门诊/住院病例 第1次 第2次 第3次 第4次 注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上 2.3 现住医院入院时间：　 年　 月　 日 2.4住院号：　 2.5入院诊断：　 2.6是否出院：①是②否□ 如已出院： 2.6.1出院诊断：　 2.6.2出院时间：　 年　 月 　 日 2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□ 2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他 3 临床表现 3.1首发症状： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热①有②无最高：℃□ 3.2.2畏寒①有②无□ 3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□ 3.2.5全身酸痛①有②无□ 3.2.6眼结膜充血①有②无□ 3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□ 3.2.8牙龈出血①有②无□ 3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□ 3.2.10恶心①有②无□ 3.2.11呕吐①有②无□ 3.2.12呕血①有②无□ 3.2.13腹痛①有②无□ 3.2.14腹胀①有②无□ 3.2.15腹泻①有，次/天②无□ 3.2.16大便性状①血便　②黑便　③水样便④其他□ 3.2.17肾区疼痛①有②无□ 3.2.18淋巴结肿大①有②无□ 3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛： 3.3其他： 4血常规检查 序次 检查日期 （年/月/日） 白细胞 （109/L） 血小板 （109/L） 中性粒细胞计数（109/L） 淋巴细胞计数（109/L） 检测单位 5流行病学调查 5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□ 5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？ ①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□ 5.3发病前两周户外活动史： 5.3.1种地①是②否□ 5.3.2割草①是②否□ 5.3.3打猎①是②否□ 5.3.4采茶①是②否□ 5.3.5放牧①是②否□ 5.3.6采伐①是②否□ 5.3.6旅游①是_______________②否□ 5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□ 5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□ 5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□ 5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数 ②首次被咬时间： 年 月 日 ③末次被咬时间： 年 月 日 5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□ 5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□ 5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□