慢性心力衰竭治疗中的心率管理策略.doc

慢性心力衰竭治疗中的心率管理策略 天津医科大学第二附属医院 作者：袁如玉　崔丽　 静息心率是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一，尤其是在高血压、冠状动脉疾病和慢性心力衰竭患者。经典的Framingham研究中对5209例男性随访36年的资料表明，随着心率的增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生都逐渐升高。INVEST 研究[1]明确了冠脉疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，其结果显示，心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6％；心率大于75 次/分与心血管事件增加相关。该研究提示，在伴高血压的冠心病患者中，静息心率可预示不良心率，而且经治后的心率较基线心率的预示作用更大。此外，荟萃分析多项相关的研究，评估患者心率变化与死亡风险之间的关系，结果均显示心力衰竭患者的心率增加，其死亡风险随之增加，心率可作为心血管死亡的预测因子[2]。 交感神经兴奋，肾上腺素系统活化在心力衰竭的发病中发挥重要的作用。它通过直接的心脏毒性、加快心率和增强收缩力、收缩血管、促进肾素-血管紧张素系统活化等作用，增加心肌耗氧、心脏负荷和室壁张力，使得心肌细胞受损、心肌肥厚，最终导致心肌收缩功能降低。交感神经/RAS系统的激活贯穿心血管事件进程，心率增快是交感神经异常激活的直接征象，心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常，因此病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。 新公布的2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南中对心衰患者的心率管理策略作出了进一步的推荐。 1 慢性心衰合并窦性心律 1.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS和过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，从而延缓或逆转心肌重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。 迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。其中包括3项关键的试验[心功能不全比索洛尔研究Ⅱ（CIBISⅡ）、卡维地洛前瞻性随机累计生存研究（COPERNICUS）和美托洛尔缓释片治疗充血性心衰随机干预试验（MERIT-HF）][3-7]。入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35％～45％），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰患者，结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41％～44％，正是该药在慢性心衰中地位不可取代的有力证据。 指南中指出所有有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的慢性收缩性心衰， LVEF﹤40％患者均需终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受（推荐Ⅰ类，A级证据）； 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，应用β-阻滞剂的目标心率为静息心率55～60次/分，应用时需注意监测低血压、液体潴留和心衰恶化以及心动过缓和房室阻滞。 1.2 地高辛 一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险[8]。 指南中指出对窦性心律、EF＜45％，不能耐受β受体阻滞剂（对心率≥70bpm依伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院风险。患者还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推荐Ⅱb类，B级证据）；对尽管应用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45％且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险（推荐Ⅱb类，B级证据）。 地高辛禁忌证和慎用的情况：①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。地高辛能引起房性和室性心律失常，特别是在低血钾的情况下，故需要连续监测血清电解质和肾功能。 1.3 伊伐布雷定 与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用。用If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭临床试验（SHIFT）[9]，纳入了6588例NYHAⅡ～Ⅳ级，窦性心律≥70bp、EF≤35％的患