慢性阻塞性肺疾病急性加重(中西医结合治疗).doc

慢性阻塞性肺疾病急性加重 一、概述 慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常是进行性发展和伴有肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应。据世界卫生组织评估，慢性阻塞性肺疾病也居中国疾病负担的首位。该病见于祖国医学的“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”及“肺胀”等病之中。 二、西医诊断 对于有咳嗽、咳痰或气促症状和/或有危险因素的接触史者，应考虑慢性阻塞性肺疾病的诊断。通过肺功能的检查来明确诊断。在使用支气管舒张剂后，当FEV1仍低于80%的正常预计值，并且FEV1/FVC小于70%，证实有不完全可逆性气流受限的存在。危险期：慢性症状（咳嗽、咳痰），危险因素暴露史，肺功能正常；轻度慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC70%，FEV1(80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰；中度慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC70%，50%(FEV180%预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）；重度慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC70%，30%(FEV150%预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）；非常严重慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC70%，FEV130%预计值，或FEV130%预计值慢性呼吸衰竭。如果患者气促加重、咳嗽和痰量增加，需要考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重。 三、辨证分型 （一）风寒袭肺证 咳嗽声重，气促喘息，咳痰多，稀薄而色白，常伴鼻塞，流清涕，恶寒，发热，无汙，舌苔薄白，脉浮紧。 （二）痰热郁肺证 咳嗽气息粗促，痰多粘稠色黄，咯吐不爽，常伴胸胁胀闷，面赤，身热，口干欲饮，舌苔黄腻，质红，脉滑数。 （三）痰浊阻肺证 咳声重浊，痰多粘腻而色白，咯吐不利，气促胸闷，每于早晨或食后则咳甚痰多，常伴呕恶纳呆，舌苔白腻，脉濡滑。 （四）阳虚水泛证 面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，喘咳，心悸，咯痰清稀，纳差，尿少，面唇青紫，舌苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。 四、治疗方案 (一)西医治疗 急性加重期：控制性氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院的基础治疗。支气管舒张剂治疗，通常选用短效β2受体激动剂，假如这类药物无快速的改善，则加用抗胆碱能药物，在比较严重的慢性阻塞性肺疾病加重期，可考虑加用口服或静脉用茶碱来治疗。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院治疗中，可在使用支气管舒张剂的同时，加用口服或静脉用糖皮质激素。适当应用抗生素治疗。在严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重期，当有机械通气指征时，可采用无/有创机械通气。 1、通畅呼吸道 在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。如用多孔导管通过口腔、咽喉部，将分泌物或胃内反流物吸出。痰粘稠不易咳出，用溴已新喷雾吸入，亦可保留环甲膜穿刺塑料管，注入生理盐水稀释分泌物，或用支气管解痉剂β2兴奋剂扩张支气管，必要时可给予肾上腺皮质激素吸入缓解支气管痉挛；还可用纤支镜吸出分泌物。如经上述处理效果差，则采用经鼻气管插管或气管切开，建立人工气道。 2、控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。 3、氧疗 通过提高肺泡内氧分压（PaO2），增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗，可给予吸较高氧浓度（35％－45％），纠正缺O2，通气随之改善，但晚期患者吸高浓度氧效果较差。缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗，其氧疗原则应给予低浓度（＜35％）持续给氧。 4、解痉、平喘、舒张支气管 常选用短效β2受体激动剂特布他林或用沙丁胺醇等，抗胆碱能药物爱全乐，茶碱类等，若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素。 5、祛痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，可应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。 6、控制心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。利尿剂原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。由于慢性缺氧及感染，患者对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所