压疮的局部评估、测量.pptVIP

伤口渗液量 干：没有可见的湿润 湿润：第一层敷料少量渗液 潮湿：第一层敷料大量渗液 饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料，周围可能浸渍 漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液 伤口渗液的气味 伤口散发出恶臭显示：伤口感染的第一指针或被粪液等污染 揭开一些密封性敷料时也会闻到一些异味 压疮的局部评估、测量及记录 压疮评估的目的 获取伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合时间 完整的伤口评估 全身一般情况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 心理、社会环境的评估 全身一般状况的评估 性别、年龄、生命体征、发育体型 营养状态、意识状态、面容与表情 体位、步态 局部性因素的评估 局部伤口评估的内容 用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下 A=anatomic location and of wound 解剖位置和伤口时间 S=size ,shap and stage 大小、形状、阶段 E=exudate 渗出液 S=septic wound 感染伤口 局部性因素的评估 S=septic wound 感染伤口 S=surrounding skin 周围皮肤 M=maceration 浸渍 E=edges and epithelialization 边缘和上皮组织 N=necrotic tissue 坏死组织 T=necrotic bed 伤口基底组织 S=status 记录伤口情况 国际常用的伤口分类 按颜色（红、黄、黑）分类 按压疮分期分类 按组织受损程度分类 伤口分期 怀疑深层组织损伤 1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。 2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。 3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。 4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演变成薄焦痂覆盖。 5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露皮下组织。 伤口分期 第一期 皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处 该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 伤口分期 第二期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别 伤口分期 第三期 全皮层缺失 可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度、 也许存在潜行 伤口分期 第四期 全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头 常有潜行或窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40% 伤口分期 无法界定 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部 以伤口基底颜色分类：红色伤口 炎症期、增生期货成熟期 暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观 以伤口基底颜色分类：黄色伤口 存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 在常见在慢性伤口中看到 以伤口基底颜色分类：黑色伤口 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或硬的结痂 棕 灰 黑色 焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂 按组织受损程度分类 分为部分皮层和全皮层伤口 适合所以伤口分类 常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况 部分皮层受损的伤口 表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层 通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过程。 全层皮肤受损的伤口 皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合 伤口的测量 测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口评估1次/1-2周 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换辅料时 伤口的大小：长*宽 cm 测最长和最宽 不规则需多样测量 用头部或时钟12点参考 伤口的二维测量 1、线性测量：长度、宽度 2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积，直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口的大小和深度。 3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。不足：伤口的深度不显示