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室性早搏---是否需要治疗？ 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 一、室早的发生率、病因与危险分层 室性早搏是最常见的心律失常 室性早搏:临床医师必须面临的问题 是否需要治疗？ (取决于室早的病因与危险分层) 如何进行治疗？ (药物治疗？非药物治疗？) 长期以来, 部分医务工作者对室早的认识一直存在着一个误区！ 室性早搏 器质性心脏病 青少年室早 老年人室早 心肌炎 冠心病 室早有功能性与器质性之分 室早既多见于各种器质性心脏病患者（如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等) 亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人 对未发现器质性心脏病, 且长期观察室早为唯一临床表现者, 应诊断为功能性室早 并非所有的室性早搏均需进行治疗！ 1. 室性早搏的发病率 一般人群：高达70%-90%。 采用不同的检测方法，VPB的检出率不同 健康人中室早的检出率为： 常规心电图法：5% 动态心电图法：24h:50%； 48h:75% 1.室性早搏的发病率 年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长 一次24h动态心电图检测：室早发生率 婴幼儿~11岁: 1% 30岁: 50%~55% 中年: 64~73% 老年(75~85岁)：90%以上的人有室早 1. 室性早搏的发病率 性别：男性女性 伴有器质性心脏病者 男性室早较女性高40% 而成对室早将高出60% 冠心病： AMI最初2~3天VPB的发生率可达85%~91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右 1月~1年内室早发生率约为6.8% 冠心病患者VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%（心功能正常者仅5%~7%） 2. 室性早搏的病因学 2. 室性早搏的病因学 左心功能不全 Holter显示随着LVEF下降，室早发生率上升 CHD伴LVEF正常患者室早发生率5% LVEF40%患者室早发生率升至15% Holter发现心衰患者室早二联律或多形性室早可达71~95% 高血压病：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%-10% 风心病：无心功能不全者室早发生率7% 二尖瓣脱垂：室早发生率43%~56% (乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常) 2. 室性早搏的病因学 2. 室性早搏的病因学 肥厚型心肌病：47%~64%，与心肌肥厚程度有关 扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，且近50%患者有短阵室速，且随疾病的恶化而增加 先心病：法乐氏四联征术后室早频发 昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰 清晨 下午3~5点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间 运动反应性： 多数功能性室早在运动后减少 病理性室早则在运动后新出现或数量增多 3. 室性早搏的特性 室早的自然变异率 定义：自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率 室早的自然变异率：50~70% 3. 室性早搏的特性 4. 室早的危险分层(1) Lown氏分级：1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死 患者伴发室早的危险分层 Ⅲ级以下：轻度室早 ≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应 进行适当的干预性治疗 等级 定义 0 无室早 Ⅰ 室早30/h Ⅱ 室早≥30/h Ⅲ 多形性室早 Ⅳa 成对、连发的室早 Ⅳb ≥3个连发的室早(短阵室速) Ⅴ R on T室早 对Lown氏分级的评价 Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导 随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限 Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而有无器质性心脏病对室早患者的预后至关重要 考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同 过分夸大了R on T 室早的危险性 不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体 4. 室早的危险分层(2) Myerburg分级 根据室早频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级 是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法 室早的频率分级 室早的形态分级 0 无 A 单形、单源 1 少见(1次/h) B 多形、多源 2 偶发(1~9次/h) C 连发、成对（2次连发）；成串或连发（3~5次连发） 3 常见(10~29次/h) D 非持续性室速（6~30次连发） 4 频发（≥30次/h） E 持续性室速（≥30次连发） 4. 室早的危险分层(3) Schamaroth室早的分类 根据室早的QR