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心肌缺血及其术后处理 John E. Ellis 外科患者伴发冠状动脉疾病（CAD）。围手术期心肌梗死致命，患者的脏器功能。改善CAD高危患者围手术期安全的措施主要有三个：①术前鉴别诊断出需行心肌血管重建术的高危患者；②围手术期心肌缺血监测方法的改进，以有利于及时治疗干预；③预防性应用麻醉方法和抗缺血方法，以降低术后心肌缺血的发生率与严重程度。许多研究资料来源于血管手术患者。 1 心肌缺血与心肌梗死 本文中所提及的研究报告中会经常使用心肌缺血作为代名词。为了从治疗角度阐述心肌梗死率的降低（一般报道血管手术心肌梗死发生率为0～5%），需要引用数千例病例和数百万美元才能表明其统计学差异。作者麻醉相关文献中检索一些多中心研究的结果，采用Meta分析方法综合分析不同学者进行类似研究试验结果，并对大型数据库进行分析以评估治疗效果。2 预测因子与预后 2.1 人口统计学预测因子（前概率） 危险因子可能包括：已患CAD、充血性心力衰竭、外周血管疾病、高龄、体力严重受限、慢性肾功能不全、未控制的高血压与左心室肥厚以及应用地高辛者。失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果密切相关。不少学者提出各种危险因子来评价术前患者的风险，如。Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括陈旧性心肌梗死﹑充血性心脏病﹑脑血管病﹑大手术及术前接受胰岛素治疗等。在高危患者应用静态超声心动图指标（收缩功能不全）预测围手术期心肌梗死也有一定的预测价值（优于临床危险因子）。2.2 动态术后预测因子 我们能够控制的可能增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速、贫血、低温、颤抖、低氧血症、气管内吸引和镇痛欠佳等。非心脏手术患者围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）可能无关。其他因素如术后血液凝固性过高和睡眠等多认为属于推测性危险因素。 2.3 预后 术后心肌缺血确实增加手术患者的危险。作者认为，术后确实发生严重心肌缺血的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死者院内死亡率，亦是生存患者出院后预后不良的征象。 3 心肌缺血与心肌梗死的检测 血管手术的患者术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血可能无主诉症状，因此经常ECG监测。但是，约1/4血管手术患者的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞、起搏心律、地高辛作用及左室肥大伴劳损；这些都可影响心肌缺血的监测。其它缺血监测方法如PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱等，由于为间断性、价格昂贵，且相对有创因而较少应用在术后。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面的特异性大于CK-MB同工酶。肌钙蛋白水平高与血管手术后低存活率相关。4 术后心肌缺血的可能机制 稳定性缺血综合征可能是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。而一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂导致局部栓塞与局部血管反应，结果冠状血管氧供间断性严重降低。CT检查发现冠脉钙化的患者经历血管手术，其围手术期MI的发生率较高。CAD、高血压、高胆固醇血症及吸烟可能损害内皮细胞功能，从而导致血管收缩加剧。内皮细胞功能低下也与血管手术后预后不良有关。维持内皮细胞功能正常的治疗（通常使用他汀类药物）可改善围手术期预后，尽管有效的治疗必须在术前数周开始。左室肥厚患者因冠状血管扩张储备能力下降，可引起心内膜下灌注更差。非心脏手术后心肌缺血的早期表现几乎都是ST段抑制，而不是ST段抬高。ST段抑制通常先于术后心脏并发症。大多数围手术期心肌梗死呈非Q波型。 术后期间患者往往以肾上腺素能应激为特征，这在CAD患者能诱发心肌缺血，引起冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠状灌注时间，亦能缩小冠状动脉直径。大规模研究表明，PACU内高血压和心动过速与死亡率增加和意外进入ICU相关（尽管这种相关并不一定意味着存在因果关系）。 手术本身能诱发高凝反应，这是由于血小板数量与功能的增加，纤溶减弱，蛋白C和水平降低，以及前凝血物质（纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ和vW因子）增加所致。术后的这些变化可能会增加术后冠状血栓形成的机会，但是其意义尚有待明确。心内科医师和内科医师越来越积极地采取长期应用药物的方法来控制并降低CAD患者的危险。这些方法包括应用类药物控制血胆固醇以稳定冠状斑块应用ACEI抗高血压治疗糖尿病者严格地控制血糖等。这些患者在围手术期易发生低血压、心动过缓和低血糖。 5 术后心肌缺血的预防与治疗 5.1 β阻滞剂 β阻滞剂能抑制围手术期心动过速，在防止围手术期心肌缺血方面似乎最有效。该类药物用于大多数手术患者，并可能减少远期心脏事件。 目前已证实，β阻滞剂可用于治疗高血压、室上性心动过速，室性心律失常，心绞痛和心肌梗死