修订病症暨失能诊断证明书（雇主申请聘雇家庭外籍看护工用）(从101年9.docVIP

病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用） 流水編號（醫院自行編號）： 103年11月28日修訂 醫院 姓名 性別 年齡 歲 民（前） 國 年 月 日生 身分證字號 現居 地址 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓 市 區市 里 街 評估 日期 年 月 日 病歷號碼 連絡電話 病名及健康功能狀況 請詳述治療經過、預後及醫師囑言 照護需求評估 ( 被看護者年齡未滿80歲有全日照護需要(巴氏量表為30分以下為原則，最高不得超過35分)。 ( 被看護者年齡滿80歲以上，有嚴重依賴照護需要【巴氏量表為60分（含60分）以下】。 (經醫療專業診斷巴氏量表為0分且於6個月內病情無法改善。 ( 被看護者非有全日或嚴重依賴照護需要。 ( 目前無法判斷，理由： 。 院長： 診治醫師： 醫師證書字號： 中華民國 年 月 日 各項特定病症、病情、病況及健康功能附表 被看護者姓名： 1(皮膚嚴重或大範圍（30﹪以上）之病變導致生活功能不良者，如嚴重灼燙傷或電傷、天疱瘡、類天疱瘡、紅皮症、各種水疱症、魚鱗癬、蕈樣黴菌病及Sézary症候群。 2(重度骨關節病變導致骨質脆弱或髖、膝、肘、肩等至少2個關節僵直或攣縮導致生活功能不良者。 3(雙側髖或膝關節經手術(如人工關節置換或重整術)後仍功能不良，須重置換，且其運動功能受損，無法自行下床活動，生活功能不良者。 4(重度類風濕性關節炎併發多處關節變形，導致生活功能不良者。 5(重度或複雜性或有併發症之骨折(如雙下肢或一上肢併一下肢骨折、開放性粉碎性骨折且合併骨髓炎等)，影響運動功能或須靠輔助器才能行動，導致生活功能不良者。 6(慢性阻塞性肺病，導致肺功能不良，影響生活功能之執行者。 7(腦血管疾病導致明顯生活功能受損者 8(腦傷導致明顯生活功能受損者 9(腦性麻痺明顯生活功能不良者 10(脊髓損傷導致明顯生活功能受損者 11(中樞、周邊神經及肌肉系統病變，其肢體運動功能障礙達重度等級以上，明顯生活功能不良者。 12(截肢併明顯生活功能受損者 13(兩眼矯正視力皆在0.01以下者。 14失智症：本項目得以CDR（臨床失智評估量表）做判斷之參考。 (（1）CDR 2分以上者，須由1位神經科或精神科專科醫師簽章。 (（2）CDR 1分者，須由2位神經科或精神科專科醫師一致認定確有專人協助照護必要，並予簽章。 15(其他經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重病況且健康功能狀況不良者，經6個月觀察病情穩定。 16(其他，請說明： 附註： 一、若醫療團隊評估為需全日照護需要，巴氏量表分數逾35分（不含）者，請詳述被看護者經評估為需全日照護需要之事實原因： 二、依巴氏量表的總分評量表依賴程度之等級分：完全依賴-0-21分、嚴重依賴21-60分、中度依賴61-90分、輕度依賴91-99分、 完全獨立100分。 醫師簽章（簽名並蓋章）： 巴氏量表(Barthel Index) 被看護者姓名： 項 目 分數 內 容 一、進食 10 5 0 (自己在合理的時間內(約10秒鐘吃一口)﹒可用筷子取食眼前食物﹒若須使用進食輔具，會自行取用穿脫，不須協助﹒ (須別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具﹒ (無法自行取食﹒ 二、移位 (包含由床上平躺到坐起﹐並可由床移位至輪椅) 15 10 5 0 (可自行坐起，且由床移位至椅子或輪椅，不須協助，包括輪椅煞車及移開腳踏板，且沒有安全上的顧慮﹒ (在上述移位過程中，須些微協助(例如：予以輕扶以保持平衡)或提醒﹒或有安全上的顧慮﹒ (可自行坐起但須別人協助才能移位至椅子﹒ (須別人協助才能坐起，或須兩人幫忙方可移位﹒ 三、個人衛生 (包含刷牙、洗臉、洗手及