关于恢复严伟同志责任机长.docVIP

山 东 航 空 股 份 有 限 公 司 飞 行 部 编 号：[2014]安技174 关于对“11.18”一般飞行差错的处理通报 各大队（直属中队）、中心、处： 2014年11月18日，王子良机组（机长：王子良；副驾驶：刘海峰；操纵者：王子良）驾B737-800/B-5321飞机执行SC4611太原-乌鲁木齐航班，天气原因备降吐鲁番，机组盲目执行管制员指令，进近过程中触发“TERRAIN TERRAIN PULL UP”音响警告。依据公司《航空安全差错标准》5.26“飞行中触发‘TERRAIN’或‘PULL UP’音响警告”条款，符合航空安全严重差错标准；依据公司《航空安全差错标准》3.2不安全事件责任界定“对于多个原因（包括外部因素）共同造成的不安全事件，第一责任原因对应的责任方按该事件等级责任进行追究，第二、三责任原因对应的责任方按该事件等级低一级别责任进行追究¨¨¨”的原则，当事机组按照第二责任方承担航空安全一般差错责任。 一、基本情况 2014年11月18日，王子良机组（机长：王子良；副驾驶：刘海峰；操纵者：王子良）驾B737-800/B-5321飞机执行SC4611太原-乌鲁木齐航班，该航班因乌鲁木齐天气原因备降吐鲁番机场，管制员指挥机组在跑道北侧盘旋下降高度，当高度到达修正海平面气压2100米后，机组按照管制员指挥下降高度800米加入09号跑道北侧左三边。飞机以襟翼5构型，在跑道北、距离5.5海里位置，触发“CAUTION TERRAIN”音响警戒，机组减小下降率，随后触发“TERRAIN TERRAIN PULL UP”音响警告，机组终止进近，上升高度并转向本场上空，后管制员指挥加入09号跑道仪表程序安全落地。 二、原因分析 1、吐鲁番机场进近图中标明“目视盘旋只准在跑道南侧进行 2、机组飞行安全意识不强，驾驶舱资源管理欠缺。机组未做好备降机场资料准备，盲从了塔台指挥的目视加入跑道北侧左三边的指令；机组在三边航向盲目下降高度，对无线电高度表的持续减小未做出反应和提醒，直到地形告警出现。 3、机组未严格执行SOP。5.5海里的三边宽度，超出了SOP手册7.4.83“保持约2 海里正切平行于着陆跑道的航迹”目视进近三边宽度的要求。 三、处理意见 1、依据公司《航空安全差错标准》5.26“飞行中触发‘TERRAIN’或‘PULL UP’音响警告”条款，符合航空安全严重差错标准；依据公司《航空安全差错标准》3.2不安全事件责任界定“对于多个原因（包括外部因素）共同造成的不安全事件，第一责任原因对应的责任方按该事件等级责任进行追究，第二、三责任原因对应的责任方按该事件等级低一级别责任进行追究¨¨¨”的原则，当事机组按照第二责任方承担航空安全一般差错责任。现决定扣除机长王子良个人年度航空安全奖励的10％、扣除副驾驶刘海峰个人年度航空安全奖励的7％。 2、根据《飞行部关于对飞行差错不安全事件加重处罚的通知》，对当事机组暂停飞行任务一个月。（11月19日-12月19日） 3、根据《飞行部安全重点人管控方案》：“发生严重典型超限及以上不安全事件，将被列为安全重点人”，将当事机长王子良列为安全重点人，要求二大队对其进行针对性的理论教育、模拟机补充训练和航线带飞，全部完成且满足暂停飞行任务时间一个月要求，经大队、飞行部评估是否恢复其机长带队资格后，后续按飞行部安全重点人管控方案进行管控。 各单位接此通知后，要举一反三，吸取教训，加强机组标准操作手册相关章节的理论学习，提高驾驶舱资源管理能力，认真落实“五严”要求，努力提高飞行员四项安全保障能力，按章飞行，确保飞行安全。 抄送：航安部、飞管部 发： 各大队、直属中队、中心、处 2014年11月25日 联系：安技中心安全管理单元 联系电话 - 1 -