职业经理人资格认证申报登记表供参习.docVIP

学 员 学 号_________________ 资格证书号_________________ 职业经理人资格认证 申 报 登 记 表 姓 名：________________ 工作单位：________________ 职 务：________________ 填表日期：________________ 中国企业联合会 职业经理人资格认证管理办公室 中国企业家协会 以下由申报人填写（带*号的栏目申请准职业经理可不必填写） 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 像 片 民 族 籍 贯 政治面貌 最高学历 学 位 专 业 *职 称 单 位 *职 务 从事管理工作年限 现任职务年限 身份证号 通讯地址 邮 编 联系人 电 话 手机 电子信箱 * 企业情况 企业性质 所属行业 上级主管部门 企业成立时间 注册机关 主要产品（服务） *本人所在企业经营业绩（参见《业绩评价方法》） 经营规模 指标名称 （万元） 上一年度指标 全国同行业平均水平 评价结果 大 中 小 净资产 销售收入 利税总额 经营状况（三年平均增长率） 指标 （万元） 第一年 （基期） 第二年 （中期） 第三年 （上一年） 三年平均增长率 （%） 与全国同行业平均水平比较（%） 评价结果 高 中 低 净资产 销售收入 实现利税 申请认证级别 通用职业经理人 □高级职业经理人（特殊贡献人才） □职业经理人 □高级职业经理人 □准职业经理人 专业职业经理人 □高级（ ）职业经理人 □ （ ）职业经理人 □ 准 （ ）职业经理人 学习简历 起止日期 院校（单位） 专 业 学 位 证书号 主要经营管理工作简历 起止日期 工 作 单 位 职 务 自我评价/主要经营管理业绩/经验 管理创新成果 （填写不下可另附，请用A4纸打印，同时提供电子版） 理论研究成果 （填写不下可另附，请用A4纸打印） 获得主要荣誉及获奖情况 □全国五一劳动奖章（状） □享受政府特殊津贴 □全国500强企业 □中国企联优秀创业企业家 □中国企联优秀管理创新成果主创人 其它： 附 件 材 料 序号 名 称 备 注 1 二寸免冠照片 4张（背面铅笔签名） 2 身份证复印件 2份 3 最高学历复印件 2份 4 最高专业技术职称复印件 2份 5 主要荣誉证书复印件 各2份 6 企业管理学术成果复印件 2份 7 企业经营业绩证明文件 2份 本人签字： 本人所在单位盖章： 年 月 日 年 月 日 以下由认证培训机构填写： 培训地点 培训合格证书号 培训考核 成 绩 知 识 能力训练 签 字： 签 字： 培训考核 结 果 培训机构盖章： 年 月 日 注：①“培训合格证书号”即学员学号，由培训机构在培训批号后加四位自然序号组成。 ②培训考核成绩中“能力训练”填学员是否参加了能力训练，可用“√”或“×”表示，若学员参加了能力训练，知识考试成绩在60分以上，培训结果则填“合格”，若学员未参加能力训练，则一律为“不合格”。 ③需有2名取得《职业经理人资格认证培训人员资格证书》人员对培训考核成绩及培训结果审核无误后在相应栏签字。 ④培训结果栏填“合格”或“不合格”。 ⑤本表封面右上角“学员学号”由谁培训机构填写。 以下由认证机构填写 认证地点 资格证书号 认证考试 及测评成绩 品 德 签字： 知 识 签字： 能 力 签字： 业