振动规制法に基づく特定施设设置届出书.docVIP

様 式 第 １ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 平成 　年 　 月 　 日 （あて先）太　田　市　長　 住　所 届出者 氏　名 印 　振動規制法第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※整理番号 工場又は事業場 の所在地 ※受理年月日 平成 年　 月　 日 工場又は事業場 の事業内容 ※施設番号 常時使用する 従業員数 ※審査結果 △振動の防止の 方　 　　　　法 別紙のとおり。 ※備　　　考 特定施設の種類 形　　式 公称能力 数 使用開始時刻 （時?分） 使用終了時刻 （時?分） 備考 １　特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 ２　振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎（板バネ、コイルバネ等を使用するもの）、空気バネの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　３ ※印の欄には、記載しないこと。 　　　４　届出書及び用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５　氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。 別紙１ 騒音の防止の方法 音源の 対策 該当する場合のみ記入 防音装置 の設置 防 音 の 方 法 設置場所?状況 別紙のとおり 消音器 の設置 種類?構造 設計減音量 ｄB（デシベル） 設置場所?状況 別紙のとおり 建屋等に よる対策 該当する場合のみ記　　入 建設物 の概要 構　　造 　　　　　　　造　　　　　階建て 床面積×高さ m2×　　　　　　m 壁?窓?扉?換気 口等の寸法?位置 別紙のとおり 遮　 音 の方法 外壁材料?厚さ mm 内壁材料?厚さ 　　　　　　　　　　　　　 mm 屋根の材料?厚さ mm 屋根内壁材料?厚さ mm 窓の材料?厚さ mm 扉の材料?厚さ mm 床の材料?厚さ mm 室内吸音 の方法 吸音の材料 設置場所?状況 別紙のとおり 遮音壁 の設置 塀の材料?厚さ mm 設置場所?状況 別紙のとおり 付近住宅との 最短距離 ｍ その他の対策 今後の防音計画 別紙２ 振動の防止の方法 防振装置の設置 （該当するものに○印） ?固定基礎　　?吊り基礎　　　?防振ゴム　 ?空気ばね　　?コイルばね　　?低振動機械 ?特になし 防振のための溝 ?有り　深さ（　　　　　）ｍ ?なし その他の振動防止対策 付近住宅との最短距離 　　　　　　　　　　　　　　　m 今後、振動の防止に関して講じようとする措置 別紙３ 工場内配置図［特定施設（主要機械）について］ 近隣周辺の略図［敷地境界から工場周辺約５０ｍ範囲］ 別紙４ 事業所概要 １．５０ｍ以内に病院?学校の有無　　　　（　有　?　無　） ２．業種（主要製品）　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　） ３．事業場従業員　　　　　　　　　人　　　総従業員　　　　　　　　人（全社員） ４．操業時間　　 開始時間（　　　）時（　　　）分　～　終了時間（　　　）時（　　　）分 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定時残業（　　　）時（　　　）分 ５．敷地面積　　　　　　　　　　　㎡　　　建物面積　　　　　　　㎡ ６．資本金　　　　　　　　　　　　万円（法人のみ記入） ７．本　社　電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　 　　 事業場　電話番号　　　　　　　（　　　　） ８．担当部課名 ９．担当者名　　　　　 以下は、市環境政策課で記入します。 事業場所在地域 第［　　　］種区域　　　用途