母婴保健技术服务执业许可申请书.docVIP

附表1 母婴保健技术服务执业许可 申请书 申请单位： 申请日期： 黑龙江省卫生和计划生育委员会制 附表1—1 填 表 须 知 一、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。 二、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。 三、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。 四、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。 五、申报表一式三份， 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无虚假成分。如有不实，本单位愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 附表1—2 申请单位 机构性质 □营利 □非营利 单位负责人 机构类别 □综合医院、 □康复医院、 □妇幼保健、 □中心卫生院、 □乡镇卫生院 法定代表人 （负责人） 所有制形式 □全民 □集体 □中外合资 □独资 □个体 □其他 单位地址 联系电话 职工人数 固定资产 技术人员数 使用面积 （平方米） 从事专项 技术人员数 专项技术服 务使用面积 医疗机构登 记号 原母婴技术执业 许可证号 附表1—3 申请许可项目： □01 产前诊断技术 □02 新生儿疾病筛查检测技术 □03 涉外婚前医学检查 □04 婚前医学检查 □05 助产技术 □06 终止妊娠手术 □07 计划生育技术 □07.01 宫内节育器放置术 □07.02 宫内节育器取出术 □07.03 皮下埋植剂放置术 □07.04 皮下埋植剂取出术 □07.05 人工流产负压吸引术 □07.06 人工流产钳刮术 □07.07 药物流产术 □07.08 麻醉镇痛技术实行负压吸宫术 □07.09 中期妊娠引产术 □07.10 各种女性绝育术及女性绝育术后的复通术 □07.11 其它 申报材料： 份 保密要求： 收到日期： 编 号 材 料 名 称 页 数 1、拟开展母婴保健专项技术服务书面申请（红头文件） 2、符合当地医疗机构设置规划，同意筹建的批件或《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件 3、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件 4、相关专项技术服务区平面布局简图 5、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（中华人民共和国卫生部制）和《母婴保健技术服务执业许可申请表》一式三份 6、有关医师（士）、肋产师（士）的《母婴保健技术考核合格证》、《医师执业证书》、《护士执业证书》原件及复印件 7、有关母婴保健技术服务各项规章管理制度 8、卫生行政部门需要的其他材料 注：《申请表》、《登记书》一式三份 其它材料一式二份 附表1—4 省卫生厅行政审批服务中心工作人员意 见 签 字： 年 月 日 省卫生厅行政审批服务中心科室意见 签 字： 年 月 日 省卫生厅行政审批服务中心意 见 签 字： 年 月 日 省卫生厅处室意见 签 字： 年 月 日 省卫生厅意 见 签字： （公章） 年 月 日 许可证号及有效期限 批准文号