中途之家训练服务档案.doc

中途之家 训 练 服 务 档 案 姓 名 省 市 区、县 街道、乡镇 训 练 登 记 区 街道 基本情况 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 年 月 现居住地址 邮 编 联 系 人 联系电话 家庭其他成员 损伤平面 损伤时间 先天□ 后天□ 损伤原因 外伤□ 疾病□ 其它□ 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 初中以上□ （最高学历） 经济来源 国家救济□ 家庭供养□ 个人所得□ 行动范围 户内□ 社区内□ 工作学习单位□ 公共场所□ 其它残疾 智力□ 听力□ 视力□ 语言□ 精神□ 其它□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 工作经历 受伤前□ 受伤后□ 中途之家训练服务需求 独行训练 户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 辅助用具 拐杖□ 轮椅□ 其它□ 辅具使用 拐杖：户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 轮椅：户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 心理干预 情绪处理□ 消除社交恐惧心理□ 建立自信，发掘潜在资源□ 知识普及 普及读物□ 授课培训□ 传授方法□ 其它□ 转介服务 上学□ 技能培训□ 劳动就业□ 社会保障□ 其它□ 注： 1．“基本情况”和“中途之家训练服务需求”填写内容与“中途之家训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。 2．表格中划横线的地方如可填写尽量填写。 3．以上内容尽量填满，且保持填写内容的准确性。 4．残疾证复印件贴在封面内页。 评估表一 基本技能技巧 项 目 评分 评分 备注 20 年 月 日 20 年 月 日 7 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1 自理能力 进食 梳洗修饰 洗澡 穿裤子 穿上衣 上厕所 转移能力 床、椅、轮椅 入厕 浴室 行动能力 行走 上下楼梯 使用轮椅 心理认知 人际沟通能力 解决问题的能力 情绪处理能力 本表评估得分（总119分） 备注：7代表完全独立，6有条件的独立（辅助设备或需要时间较长），5代表有条件的依赖（监护和准备），4代表有条件的依赖（少量身体接触和帮助），3代表有条件的依赖（中度身体接触和帮助），2代表完全依赖（大量身体接触帮助），1代表完全依赖（完全依赖） 评估表二 家庭和社会生活中的应用 项 目 训练前评估 训练后评估 20 年 月 日 20 年 月 日 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 家庭生活中的应用 个人卫生 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 家务劳动 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 休闲娱乐 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 社会生活中的应用 轮椅使用 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 交通工具使用 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □