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西北农村地区问卷调查
省、自治区 市、州
县 镇（乡）
村 社 问卷编号
《西北农村地区道德生态的变迁与现状解析》项目调查问卷
尊敬的西北地区农民朋友：你们好！
我们承担的国家社科基金项目，专门对西北地区农村道德问题进行全方位的调查，包括农村经济伦理、政治伦理、宗教伦理、家庭伦理等问题进行问卷调查，希望尽可能的了解到你们的真实情况、想法以及存在的问题。关于调查的结果，我们将以研究报告的形式向国家社科基金委上报，争取国家相关部门对西北农村地区发展的支持。问卷以匿名方式进行，不公开，不披露个人信息，请您积极配合，让我们共同努力寻找发展的对策。
甘肃省委党校《西北农村地区道德生态的变迁与现状解析》项目组
2011、7、7
访问员承诺：
我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是对真实情况的记录，决无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意本人访问的所有问卷作废卷处理并赔偿损失。
访问员签名：
调查日期：
填 答 说 明
1、请在每一题选中的选项的序号前打，如①。
2、如选项中的答案没有合适的，可在其他 选项中直接填写。
3、如遇到可选两项或三项的答案，请安先后次序排序。
请填答您个人的一些基本情况：
A1您的性别: 0 男 1女 A1[ ]
A2您的出生年月 年 月 A2[ ][ ]
A3您的民族： 族 用文字直接填写 A3[ ]
A4您的文化程度： A4[ ]
1未上过学 2小学 3初中 4高中
5中专 6专科 7本科 8研究生
A5你们家有几口人： 人 A5[ ]
1 一人 2 两人 3 三人 4 四人 5 五人 6 六人
A6您现在有几个孩子： 个 A6[ ]
1 一个 2 二个 3 三个 4 四个以上
下面的问题与乡村经济伦理有关：
B1你们家一年的经济收入大概是多少？ B1[ ]
B2你们家的经济来源主要靠什么？最多选三项并按收益大小排序
1种植业 2养殖业 3外出务工 4经商 5服务加工
6工资 7其他：
第一 第二 第三 B2[ ][ ][ ]
B3你们家种植的经济作物主要有哪些？最多选两项并按收益大小排序
1果树 2蔬菜 3花卉 4其他：
第一 第二 B3[ ][ ]
B4你们家饲养的牲畜主要有哪些？数量大概是多少？
1羊 只 2牛 头 3鸡 只 4其他： B4[ ][ ][ ][ ]
B5您外出打工都干什么？最多选三项并按收益大小排序
1当保安 2摘棉花 3挖虫草
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