正确理解与运用损伤控制性外科.doc

正确理解与合理应用损伤控制性外科,但严重创伤病人惊人的死亡率,使人们逐渐认识到死亡的原因并非手术失败,而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的致死三联症---低体温、凝血功能障碍和酸中毒[2]。DCS它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念,更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变。 在DCS 理论提出以前, 早已有该方面的临床实践。如1894年Kusnetzoff 和Pensky 首先使用纱布填塞肝脏止血。第二次世界大战至越南战争期间, 分期手术、分期救治的概念在战伤救治中得到充分应用, 这些都是现代DCS的早期实践。1983, Stone等[3]报道严重腹部创伤病人经损伤控制性手术处理,包括临时剖腹填塞止血、纠正凝血障碍后进一步手术处理,与经常规确定性手术病人比较,病死率明显降低。1993年Rotondo等[1]提出了DCS的理念,并逐步建立了DCS三个阶段的处理原则:即快速控制伤情、复苏和确定性手术。 DCS的核心是尽快地控制出血，减轻污染，以病人的生存为目标,以术后的生活质量为前提,根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等,为病人设计最佳的手术治疗方案，不追求 “理想和完美的手术操作” [4]。 2．DCS适合于非创伤病人吗？ DCS最早起源于腹部创伤随后从腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等，特别是严重多发伤的临床救治。 ,这一理念得到了进一步深化[5]。 对于这一理念是否也可应用在非创伤性的严重外科疾病呢？ Freeman 等急性肠系膜缺血的处理在第一次手术时仅行肠切除，术后早期血管造影，待病人稳定后（一般-72h）再次手术给予确定性手术治疗。先采用人工合成材料临时关闭腹腔，待腹壁愈合足以关闭且不形成腹腔间室综合征时，再实施确定性手术修复缺损的腹壁。巨大腹膜后肿瘤用腹腔填塞、暂时关腹技术，复苏支持，待病人出血停止、体温正常及代谢性酸中毒纠正后，再次手术，去除填塞的纱布、关腹。 一般认为,应在手术开始15 min 内就决定是否实施DCS。Asensio等[ 8 ]提出了DCS的选择原则,包括体温34℃、血清pH7.2、碳酸氢根15mmol/L、输血量4 000 mL、输液量达12 000 mL、明确的术中凝血功能障碍等。与以往的选择原则相比,明显减少了术中输血量、低体温的发生、胃肠道并发症、术后感染和康复时间。严重创伤的病人除需综合评价全身状况外,还需考虑是否合并其他器官、部位的损伤，Gebhard等进一步明确了创伤病人的适应证[ 9 ] 。 表1　决定是否实施DCS的主要因素[9] 实施DCS的主要因素 病人一般状况 躯干部高速钝性伤 躯干部高速穿透伤 血流动力学不稳 凝血功能障碍和/或低温 多发伤 腹部大血管损伤合并腹腔脏器损伤 多个腔器官损伤合并污染的血管损伤 多部位损伤合并有矛盾的现象 创伤严重度评分35 临床因素 体温34℃ 血清pH7.2 碳酸氢根15mmol/L 输血量4000 mL 输液量12000 mL 对于非创伤病人而言，机体的创伤主要是由手术所致，但无论是创伤还是手术对机体的影响是一致的，当病人手术中出现上述病理改变时应及时的实施DCS。,但DCS技术不可乱用,不能无限扩大其适应证。因为采用DCS处理的患者需要至少实施2次手术,增加患者创伤的次数和感染机会，如绝大多数的腹腔堵塞物会有细菌生长[10]。正如黎介寿院士所述:一个训练有素的外科医师,除熟悉本专科的经典、常用术式外,必须具有对患者进行损伤控制性处理的概念和有效方法[7] 。 4．DCS所采用的技术措施在临床中难以实施吗？ DCS包括三个阶段，第1阶段:早期手术，用最简单的方法控制出血和污染，快速关腹；第2阶段:重症监护室的复苏,包括纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒和呼吸支持；第3阶段: 当患者条件允许时实施确定性手术。 控制出血是DCS的首要任务。对已明确出血点者,给予结扎止血；不能结扎或缝扎止血者,可采用间接止血方法，如填塞止血、肝脏气囊导管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法。尽可能避免复杂的血管重建技术。对于合并有门静脉和/或肠系膜上动、静脉了出血的病人亦可考虑结扎门静脉、肠系膜上静脉,但应建立暂时性静脉转流，如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐静脉转流，以防淤血时间过长引起肠黏膜广泛坏死。腹腔填塞止血既省时又有效,已几乎用于所有腹腔内脏和腹膜后出血。纱布、手术巾及外科敷料是最常用的材料。应避免过度填塞而导致的下腔静脉压迫、腹腔间室综合征，填塞不够或不当不能有效地止血。合并大血管出血的病人不能通过结扎止血或压迫止血，亦不适合应用血管修补技术止血，可在选择临时性的血管架桥技术。腹腔填塞技术应用应合理，腹腔填塞伤并不能提高胰十二指伤病人生存率，而腹