正确认识β受体阻滞剂的使用.doc

正确认识β受体阻滞剂的使用（一） 中国医学论坛报 2012-12-19 分享 ? ? ? ?β 受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物，然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用β 受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与β 受体阻滞剂的副作用被夸大有关。实际上，β受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和适当处理的。 ? ? ? ? ?用药禁忌与不良反应发生情况在临床中，真正由于绝对禁忌证（如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞）而不能应用β受体阻滞剂的患者很少。此外，有3%~5%的患者确实不能耐受β受体阻滞剂，主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。? ? ? ? ?β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，如头晕、疲乏、心率减慢、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外，某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应，似乎与β受体阻滞本身无关。 ? ? ? ? ?走出禁忌证与不良反应认识误区 ?? ? ? ? ?β受体阻滞剂与COPD ?? ? ? ? ?慢性阻塞性肺病（COPD）并不是β受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多COPD 患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用β受体阻滞剂。 ? ? ? ?荷兰一项观察性队列研究对2230例COPD患者平均随访7.2 年，期间686例死亡、1055例发生至1次COPD病情恶化。Cox风险回归分析显示，应用β受体阻滞剂者的总死亡率[风险比（HR）=0.70，95%可信区间（CI） 0.59~0.84] 和COPD 恶化率（HR=0.73，95%CI 0.63~0.83）均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。 ? ? ? ?苏格兰一项回顾性队列研究对5977例COPD患者平均随访4.35 年，其中819 例应用β 受体阻滞剂。结果为，β受体阻滞剂使总死亡率降低22%（P＜0.001，图1），对肺功能无不利影响，同时还显著降低由于COPD恶化所致住院率和COPD相关死亡率。 图1?β受体阻滞剂对COPD患者生存率的影响? ? ? ? ?根据新近的一些研究结果，已有专家提出β受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。 ? ? ? ? ?β受体阻滞剂与PAD? ? ? ?医生不愿对外周动脉疾病（PAD）患者处方β受体阻滞剂，原因是据称在血管β2受体被阻断后α1受体介导的缩血管作用相对增强，从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证实。? ? ? ? ?拉达克（Radack）汇总分析11项研究发现，β受体阻滞剂不会损害轻~中度PAD患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入128 例有间歇性跛行症状的高血压患者，随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片48周后，两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距离显著增加（图2），两组的治疗效益无显著差异。 图2?间歇性跛行患者β受体阻滞剂治疗后绝对步行距离显著增加? ? ? ? ? ?上述结果表明，PAD患者可长期耐受β受体阻滞剂。 ?? ? ? ? ?β受体阻滞剂与性功能障碍 ?? ? ? ? ?许多医师和患者都认为性功能障碍是β受体阻滞剂的常见副作用，但这种观点缺乏证据。实际情况是： ? ? ? ? ? 无论是否用药，性功能障碍都是心血管病患者的常见症状； ? ? ? ? 性功能障碍常与心理因素有关； ? ? ? ?β1 受体阻滞剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。? ? ? ?多项随机对照研究显示，患者在不知道所服药物为β受体阻滞剂时，性功能障碍的发生率为3%~8%；在被告知药物为β受体阻滞剂后，性功能障碍发生率为13% ~16%；在被告知所服用药物为β受体阻滞剂且该药有这种副作用后，性功能障碍发生率为31%~32%（P＜0.01）。对于这些性功能障碍患者，安慰剂与西地那非的疗效相同，强烈提示症状主要源自心理因素。 ? ? ? ? ?不良反应可防可治 ? ? ? ? ?β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，因此可防可治，尤其应注意以下几点。? ? ? ? ?首先，β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断β1受体，而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于β2受体被阻断。因此，在多数临床情况下，尤其是伴COPD、PAD 或糖尿病者及中青年男性患者，应选用有心脏选择性的β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型β受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用，对糖脂代谢等的不利影响可能更小，但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。 ? ? ? ?其次，β1受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关，剂量大时选择性会减弱甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如，美托洛尔缓释片用于无并发