三甲医院 等级评审 培训会心得.ppt

9、急诊医师的情况： 对于急诊医师徒手心肺复是重点关注的，标准的徒手心肺复苏的程序、操作、理论，询问医生掌握的情况。 10、与急诊相关的区域（病房、抢救室、观察室等等）是否按照惯例规范要求，输液是否登记，是否挂输液牌，输液牌的掉落或丢失是否能及时发现。急诊插管也是使用很多的治疗手段，要关注急诊插管备不备小儿气管插管，除颤的电极备不备小儿的除颤电极。到留观室，要考量留观室留观不超过72小时，留观病历的建立，医生的观察和倒班情况，实际上急诊重点关注能够有效的分诊、病人能够第一时间得到救治、绿色通道的通畅，评审组检查急诊科的时间掌握在120分钟左右，其中包括询问、实地检查等等方式。 1、夜间只有一个大夫或技师值班的情况下，要考量其对院内急救流程的知晓情况。 2、考量其对徒手心肺复苏的掌握情况（理论和实际操作）。 3、有没有抢救药品和设备的支持。 4、放射科要关注对于特殊耐药患者医院有什么相关标识，医院的相关规定与培训。 5、对于病人性腺、甲状腺的防护，对孕妇，对儿童在X射线下的防护工作。 6、要关注影像增强高压泵，由谁来维护，保证泵的工作状态，高压注射器要有人维护，除了生命支持设备的维护外，很多器材都需要有维护。高压注射室的周围都要预备抢救车。 7、对医院工作人员的放射防护的关注，一来铅衣、铅帽、铅裤的配备齐全，现场观察铅衣等设备的穿戴情况，铅衣十年要自然报废进行更换，应对铅衣标号，标号上要记录购买的时间，或检测的时间，每个铅衣有登记标号，管理铅衣的职能科室要有总账，记录各科室配备的铅衣数量，进货的日期，具体报废期，对铅衣检测的报告记录。 8、放射科对造影剂一类的药品的管理，要进行重点关注。 1、要关注的是流程，检验的安全隐患、设施、环境、标示等等。 2、从标本接收查起，因为接收到错误的标本，检验的结果就一塌糊涂。接收到不合格的标本，检验的误差就会很大。关注标本的接收实际上是关注医院对患者识别和送检流程安全。 3、送检人员是护士、护工还是病人家属，护士送检的情况，是否存在标本存放时间的问题，关注标本送检流程合理与否。 4、检验科在接收标本时，有没有规定标本合格的标准。常规采集的标本送检验科前，在病房不应超过多长时间。发现不合格的标本有没有登记，不合格标本的发生率是否有统计。 5、危急值的管理，记录最近检验科记录下来的危急值，然后按照医院制定的危急值制度，检查操作流程，到病房后询问医护人员检验科对危急值的汇报是何时、汇报给了何人来倒推危急值的管理。 6、检验科对全院POCT的管理，检查的标准，对检查误差的界定标准，医院是否有统一标准，POCT的培训标准，有培训要检查培训人员记录、培训人员名单，病房血糖仪的报告单签字人是否与培训人员名单相符。 7、关注试剂，医院的试剂要统一采购、统一管理。 8、采血管的销毁管理，医疗垃圾处理要称重、要分类、黄袋、结扎、要记录。 9、危化品管理：储存容量很大的时候，储存的问题要得到重视。看存储规范，还要看医院有没有危化品的目录，管理危化品的员工是否能了解危化品的概念、分类等方面的内容，管理人员和相关科主任是否知道相关内容。 病理科质量和水平应该受到重点关注。 1、到病理科要请科室主任进行科室的介绍并全面地看一下科室。 2、接标本，到接收标本的窗口，查看标本接收登记是否规范。有没有可能出现登记与标本不符的情况，这是最大的忌讳。要询问病理科标本接收窗口的工作人员接收标本时的注意事项（核对、双签字等等）。 3、送标本，询问标本由谁来送，由护士、护工还是病人家属送来，病人家属送来的标本如何确定是从病人处切下的标本，是否有相关的制度规定。 4、取样合格与否，关注病理科如何判断标本是否合格，如离体标本离体多长时间必须要福尔马林浸泡固定，医院对离体标本浸泡固定有没有相关规定。医院有没有标本是否合格进行统一规定。如果进行标本检查，病理科执行标本检查的依据或标准是什么，有没有文字性的东西，上个月或上个星期接收了多少标本，合格的标本数量，不合格的标本数量，如果答复是都合格就要求工作人员拿出都合格的证据。接收标本是否执行了行业标准，接收标本不合格是否进行了质控，能否拿出证据。 5、宝贵标本如何处理。 6、取材的问题：取材的规则是什么，取材的统一标准。 7、安全问题：如何防止标准丢失和损坏标本脱水的环节需要注意，脱水环节风险在于大部分病理科没有24小时值班，如果出现由于电器故障，机器设备没有自动报警产生了火灾，前一天病人手术的病理等待结果就可能产生隐患，所以说设备和区域是否配备自动报警装置来保证这个问题。 8、染色问题：接下来进行染色的技术员如何达到工作的一致性，询问技术员培训的问题，培训内容、培训记录、培训考核、监管是否到位、是否对技术员的染色结果进行不定期的评估（每个人不同时间段染色的质量进行统计）。 9、出报告