《社会保障概论》412医疗.ppt

第12章 医疗社会保障 第一节 社会医疗保险概述 一、医疗保险的内涵和分类 （一）内涵 1.是指由特定的组织或机构经办，通过带有强制性的政策法规筹集医疗保险基金，为参保人员提供因疾病产生的医疗费用进行补偿的保险制度。 2.一句话：为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。 （二）分类 1.按性质分为：社会医疗保险、商业医疗保险。 （1）社会医疗保险：由政府提供的； （2）商业医疗保险：由市场提供的。 （3）本课程主要指：社会医疗保险。 （4）社会医疗保险：是人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。 是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担；对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种。 教材：国家通过立法，按照强制性社会保险原则和方法，筹集、运用医疗资金，保证法定范围内的社会成员自然患病（发病原因与劳动无直接关系）时，平等地获得适当的医疗服务的社会保险制度。 （1）广义的医疗保险：是指健康保险。包括支出补偿、收入补偿、卫生保健服务。 支出补偿：补偿由于疾病带给人们的直接经济损失（如医疗费用）。 收入补偿：补偿疾病带来的间接损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿。 卫生保健服务：疾病预防、健康维护。 （2）狭义的医疗保险：支出补偿（即医疗费用补偿）。 （3）本课程指：狭义的医疗保险。 二、医疗保险的特点 1. 普遍性（保障对象的广泛性）。 原则上覆盖全体公民。失业、工伤、生育风险的对象，主要是劳动者。 每个人都会遇到疾病风险。这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。（有人可以不失业，工伤的发生概率更小。） 现代社会医疗保险，已经从单纯的疾病保险，扩大到了整个国民的健康保险。 2. 复杂性（运行机制的复杂性）。 医疗保险涉及到很多的当事方，如医院、患者、保险机构、药店等。矛盾特别复杂。 为了确保基金的合理使用、正常运转，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便合理引导和控制医疗服务供、需双方的行为。 3. 短期性与经常性（医疗保险的财务处理方式上）。 疾病的随机性、突发性，决定了医疗保险补偿的提供，也只能是短期的、经常的。 （养老）其他项目，则是长期的、可预测的。 4.与其他保险项目的关联性最强。 也即：发生其他保险需求时，同时会发生医疗保险需求。 被保险人享受生育、养老、工伤、失业保险时，只要发生疾病、负伤等保险事故，都会同时享受医疗保险。 5. 保险待遇的差异性大。 其他保险项目的待遇，大体上是一致的。 医疗保险待遇标准，主要取决于医疗费用的实际需求。不同疾病所需的医疗费用差异较大，因而实际享受的保险待遇也有较大差异。 （这一差异，并不否认同类疾病的保险待遇标准的相对统一性） 6. 保险目的的非生活性。 其他保险目的，一般是保证受保者的基本生活需要。 医疗保险目的，是为受保者提供医疗费用。 保障标准以疾病的医疗费用需要为依据，与基本生活需要基本无关。这一特点决定了医疗保险一般不受受保者的工资水平、社会消费水平的制约，而主要取决于一定时期的医疗水平。 医疗保险制度的主要特征是什么？ 答：医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。但由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：①医疗保险具有普遍性；②医疗保险因涉及面广而更具复杂性；③医疗保险属于短期的、经常性的保险；④医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的；⑤医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。 三、社会医疗保险的实施原则 1. 机会均等原则 符合享受医疗保险待遇的被保险人，应依据疾病情况决定治疗方案，而不受社会地位、职业、性别、其他非生理性因素的影响。 2. 专款专用原则 无论采用何种形式筹集的医疗保险基金，必须确保用于疾病治疗，不得挪作它用。 3.遵循“风险共同分担”的保险机理 医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人需要负担一定的医疗费。 医疗保险的基本原则是什么？ 答：①强制性原则；②保障性原则；③公平与效率相结合原则；④医疗保险基金有效管理原则；⑤收支平衡、略有积累原则；⑥政府、单位、个人三方合理分担费用原则；⑦社会共同责任和分担风险原则；⑧合理偿付医疗费用原则。 四、实施医疗保险制度的意义 1.化解劳动者的疾病风险，保障基本生活： 普遍人最大资产是自身体能，穷人相对容易患病。 医疗保险可减少医疗支出。 2.促进经济社会发展： 增进健康可以减少病休，提高工人的生产率； 医疗保健行业属于劳动密集型，能吸纳大量就业人口； 有的卫生投资可改善生存环境，促进自然资源的利用； 解除后顾之忧，刺激有效需求，增加国民储蓄。