二级医院等级评审.doc

七、药事和药物使用管理与持续改进（80分）（一） 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 135 药事管理工作组织和规章制度 1、医院有落实《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规、规章的实施细则或具体措施。（2分） 1、查阅资料。 2、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。（3分） 2、根据卫生厅及相关部门提供的资料，有违法或严重违规行不得分。 3、医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。（3分） 3、现场考核，每一人不合格扣1分，扣完为止。 4、医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。（2分） 4、查阅资料。 136 药品遴选、质量控制和临床使用保证 1、医院“基本用药供应目录”由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论确定，与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。 1、查看原始讨论记录，并核对医院用药是否与目录相符。 2、对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用，应制定相关管理制定并严格执行。 2、查看制度和制度执行记录。 3、严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理与药物治疗学委员会的论证和审批流程。 3、查看原始讨论记录。 4、临床急需临时申请购药品的品规，不得超过本院总药品品规数的 3%；。 4、查阅资料并现场查看。 5、“基本用药供应目录”品规数：200-300 床，西药应≤800 种品规，中成药≤150种品规；300 床以上：西药≤900 种品规，中成药≤200 种品规（医院自制制剂除外）。《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院“药品处方集”和“目录”，作为临床首选药物，优先合理使用。 5、现场查看。 6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。 6、查看制度和记录。 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 137 药品调剂、贮存、医院制剂配制及临床静脉用药调配 1、药品调剂室有符合标准的适宜面积与适宜的布局。 1、调剂室按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。 2、药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。 2、药库面积按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。 3、根据药品的分类和性质、特点分别设置冷库、阴凉库、常温库；中药材、“麻醉和第一类精神药品”应分别设库贮存。 3、无冷库、阴凉库、常温库；中药材、“麻醉和第一类精神药品”库不得分。 4、药品贮存基本设置应符合要求：有防潮、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。装置有温、湿度计并有监控记录。 4、查看现场和记录，达不到要求不得分。 5、按照规定对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品）和易制毒化学品进行管理。 5、按照国务院《麻醉精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》检查，不符合规定不得分。 6、近期药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。 6、查看全部药库、药房现场。 7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂、静用药调配和制剂工作。 7、查看所有药房、静用药调配中心和制剂室。 8、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。 8、抽查急诊室、救护车和5个病区。 9、医院有药品召回制度。 9、现场查看。 10、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。 10、现场查看。 11、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。 11、逐一检查制剂生产批件和医院制剂。 12、 建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。 12、未建立不得分。 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 138 医师处方(用药医嘱)规范，药师处方(用药医嘱)审核，患者用药教育 1、临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则。 1、抽查内科病历30份。 2、医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求，具有相应资格,处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用有适宜的适应证，给药途经，用法和剂量正确。 2、随机抽查10