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治疗慢性心力衰竭机械装置的研究进展 　　作者：刘宇 周荣斌　 作者单位：100700 北京军区总医院 　　【关键词】 心力衰竭;加强心脏生命支持;机械装置 　　心力衰竭是一种最常见疾病，在美国有500万人患此病，发病率女性与男性相近[1]。据估计，美国65岁以上人群中患有心力衰竭者占1%，而年龄65岁住院患者中约20%是因为心力衰竭[2]。尽管心力衰竭治疗取得了许多进展，随着血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、Β受体阻滞剂等药物的应用使慢性心力衰竭患者的预后有所改善，但其预后仍不尽人意，心力衰竭患者5年生存率仅为50%[3]。故治疗慢性心力衰竭的仪器设备如心脏再同步化治疗、植入式心律转复除颤器治疗、心脏再同步化除颤器、心脏机械辅助装置治疗已应用于临床，用于改善临床症状和生活质量，降低病死率。现对慢性心力衰竭治疗的机械装置进展进行综述。 　　1 植入式心脏转复除颤器(ICD) 　　心力衰竭患者，特别是由心肌病、冠心病引起的心力衰竭患者，猝死频繁发生。在大多数情况下猝死是由于持续的室性心律失常。据估计，射血分数低于30%的心力衰竭患者有30%猝死。ICD可感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效地治疗，预防心源性猝死发生。MADIT I试验，既往有心梗病史、射血分数35%、有无症状的非持续性室性心动过速的患者进行电生理检查，若诱发出室性心动过速但不能通过抗心律失常药抑制的患者被入选进试验。经2年的随访，医学治疗组病死率(标准治疗包括或不包括胺碘酮)为39%，显著高于ICD组的15%[4]。Buxton等[5]研究中，研究对象与MADIT Ⅰ试验相似，5年死亡率药物治疗组提高到55%，ICD组为24%。MADIT Ⅱ试验[6]，研究对象扩大到既往心梗病史、射血分数30%，更重要的是室性心律失常(或监测发现或电生理诱发)不再是入选的必要条件。ICD组4年总死亡率显著改善，从19.8%降到14.2%。应当指出心功能Ⅳ级的心力衰竭患者没有被这些研究纳入其中。SCDHeFT试验[7]入选射血分数低于35%心功能ⅡⅢ级的心力衰竭患者，比较标准药物治疗组、标准治疗联合胺碘酮组和标准治疗联合ICD组3组心源性猝死的预防疗效。平均随访45.5个月，标准治疗组死亡率为29%，胺碘酮组为28%，ICD组22%，差异有统计学意义(P0.05)。ICD组对Ⅱ级心力衰竭患者有极显著效果。ICD可使缺血性和非缺血性心肌病患者均能受益。DEFINITE研究[8]将ICD用于458例常规监测即可发现室性心律失常的非缺血性心肌病患者的一级预防[8]。术后平均随访29个月，总死亡率无显著减少(安慰剂组17.5%，ICD组12%，P=0.08)，但猝死率明显减少(P=0.006)。针对所有应用ICD作为非缺血性心肌病一级预防试验的荟萃分析显示ICD能使相对危险度减少31%[9]。因此，ICD预防心源性猝死的应用已扩展至有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级、射血分数低于35%的心力衰竭患者的一级预防，无论是缺血性心脏病还是非缺血心肌病的心力衰竭患者均能受益[10]。 　　2 心脏再同步化治疗(CRT) 　　许多心力衰竭患者的室间隔和左室游离壁的收缩缺乏正常的协调性，这种情况被称为心脏失同步化。此问题常与希浦系统传导系统疾病共存，心电图表现为QRS显著延长。事实上，左束支传导阻滞与心力衰竭患者全因死亡率升高相关。起搏器治疗已发展为可以通过左右心室同时起搏来纠正心室失同步化。这种方法称为心脏再同步化治疗。标准的双腔经静脉电极被放置在右心房和右心室。左心室游离壁通过第三根电极沿冠状静脉分支进行左心室起搏。心外膜左室的电极也可经胸腔镜安放。 　　MIRACLE试验[11]453例射血分数低于35%、心功能Ⅲ至Ⅳ级、QRS时限130 ms的心力衰竭患者接受再同步治疗或标准药物治疗。经6个月的随访，接受CRT的患者显示，6 min步行试验、生活质量评分和心功能分级均有显著改善，心力衰竭重复住院率下降，但短期随访期内死亡率无显著改善。INSYNC 试验[12]系多中心、前瞻性、非随机试验。入选81 例NYHA 心功能Ⅲ/ Ⅳ级、LVEF 35%、左室内径60 mm、QRS 150 ms 的CHF 患者，其中68 例置入INSYNC 三腔起搏器，经10个月的随访75%的患者心功能改善到Ⅰ/Ⅱ级，平均6 min步行距离及生活质量明显改善，QRS 宽度明显变窄。PATHCHF 试验[13]是一项多中心、随机、单盲对照研究。有室内传导阻滞，LVEF 30%的心力衰竭患者入组。随访6个月后发现与单纯药物治疗和右室起搏相比双室起搏可减少二尖瓣返流(MR) 增加心输出量，起搏四周时生活质量、活动氧耗量、6 min步行距离明显改