医院等级评审与质量管理-许玉华.pptVIP

质量与安全管理的文件—综合质量管理 《山东大学第二医院综合质量目标管理 考核方案》山大二院院字[2008]12号、山大二院院字〔2011〕53号 取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化 质量与安全管理的文件—科室质控小组管理 《山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法》山大二院院字〔2011〕61号 建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。 取得的成效： 增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。 建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。 畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。 例肿瘤科及呼吸活动记录： 质量与安全管理的文件—院内质检员 山东大学第二医院医疗质量检查员制度》山大二院院字〔2011〕65号 目前4名， 效果好： 培养了他们的意识和能力 了解临床一线，使质量管理紧贴临床 强化了和临床的沟通 弱化了纯行政缺陷 建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理 山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗核心制度落实率 100% 各临床医技科室 医务部 2 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 各临床科室 医务部 3 急诊留观时间 ≤48小时 急诊科 医务部 …… 47 手术安全核查率 100% 手术室 医务部、护理部 …… 56 不良事件报告率 ≥95% 各临床医技科室、门诊、护理单元 医务部、护理部、门诊部、院感科 57 各种检查申请单合格率 ≥90％ 各临床科室和门诊科室 医务部、门诊部 …… 96 大型总务设备合格率 100% 总务部 质管办 97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 保卫部 质管办 98 卫生达标 95分 相关单元 爱卫会 质量管理体系 改善服务态度提高服务质量措施的举措 《山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见》山大二院院字[2009]20号 《山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法》山大二院院字[2009]51号 《山东大学第二医院满意度调查优化改进方案》山大二院院字[2009]19号 《山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度》山大二院院字[2009]42号 职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、 建立了一系列检查标准 危重病人访视制度→危重患者访视表 运行病历质量检查标准（内、外科）→运行病历质量检查标准（外科系统） 基础护理检查标准→基础护理质量检查评分表 重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准 药、检、放检查标准 大额费用、住院超过30天等 保障机制 质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况 月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况 质量简报：每季度一次 实现质量管理内涵 通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。 院长的把我们质管办和职能部门形容成： 质量管理办公室是管警察的警察 质量管理向足球比赛 ：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。 质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化 对质量管理的评审意见 医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。 质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时 科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好 综合质量目标管理：98项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。 出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。 社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设 重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视 月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，体现持续改进。 质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度”，而写编号。 等级评审体会 结果 管理者：提升了医院的管理整体水平 历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力 职工：整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风 凝练了医院的文化：质量持续改进理念， 实现了医院的办院宗旨—全心全意为患者服务。 祝你们辛勤的汗水会得到丰厚的回报! 各位领导、专家们 您们好!