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三级综合医院评审标准细则重点条款 星号条款内容（核心条款） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上，势必影响医疗安全与患者权益的标准，“核心条目”，带有“★”标志，第一至第六章内容和第七章重要指标共有（50+29）个条款。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1、 【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并增加： 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并增加： 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★）2、 【Ｃ】 1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并增加： 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并增加： 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 四、应急管理 1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）3、 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并增加： 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并增加： 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）4、 【Ｃ】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并增加： 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并增加： 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 1.4.3.2编制各类应急预案。（★）5、 【Ｃ】 1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并增加： 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并增加： 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 医院服务 三、急诊绿色通道管理 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）6、 【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。