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有机房电梯定检自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位 使用地址 设备内部编号 维修保养单位 维修责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 天津市特种设备监督检验技术研究院 （编制） 填写说明 一、填写要求 1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。 2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格” （5个C项及以上）或“合格，存在缺陷应整改”（5个C项以内）的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。 6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、 标注★项，如为2004年以后，2004年12月31日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。 8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。不存在此类情况则填“无此项”。 二、管理要求 1、 本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、 本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、声明 1、 本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑； 2、 本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 电梯定检自检报告 设备名称 使用登记编号 使用单位 使用地点 使用单位 组织代码 安全管理人员 电话 规格型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是 否 内部编号 产品编号 制造单位 制造日期 年 月 日 改造单位 改造日期 年 月 日 维修保养 单位 联系人 联系电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 主要检验仪器设备 检查日期 整改完成日期 设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）： 年 月 日