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等级医院评审需要培训的内容 章 节 评审条款 需要培训的内容 第一章 医院功能任务 四、应急管理 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略 A 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 C 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 B 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 五、临床医学教育及科研 1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养 C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 B 有提高转诊质量的相关培训和指导 二、门诊流程管理 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力 C 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 三、急诊绿色通道管理 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训计划并组织落实。 B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 C 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 2.3.4.2（★） 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 B 有培训与教育，措施落实到位。 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能 C 1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 2.3.6.1 有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录 C 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者 B 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 六、保障患者合法权益 2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循 C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 七、投诉管理 2.7.1.1（★） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人 C 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录 C 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 八、就诊环境管理 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效 C 开展相关的培训与教育 第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.2.1（★） 医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求 C 对员工提供手卫生培训 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1.1（★） 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人 A 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度 C 有医院及科室的培训，医