肺血栓栓塞症并发症的识别与处理.docVIP

首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛 写在课前的话 肺梗死、低血压休克和栓塞性肺动脉高压为肺血栓栓塞症的三个主要并发症。本课件结合病例分析对肺血栓栓塞症三个主要并发症的识别与处理进行了详细讲解。 一、肺栓塞并发肺梗死 （一）病例介绍 1．一般情况 患者，男性，52岁，主因胸痛憋气20余天，加重伴低热、痰中带血丝3天收入院。患者既往体健，否认慢性病和结核病等传染病接触史。否认家族遗传病史，无吸烟史，有饮酒史。入院前20天无诱因突然出现持续性胸憋、干咳，无发热、咯血、晕厥等症状，院外曾考虑为“肺炎”，抗炎治疗20天无效，后因胸痛气短症状加剧，并伴发热（最高T 38℃），干咳，痰中带血丝转入我院。 2．体格检查 入院后查体，体温37.8 ℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。查体：神清，体态微胖，痛苦病容，烦躁,呼吸急促，平车推入。口唇轻紫，胸廓对称，触诊语颤不对称，右肺叩浊，左肺底可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率100次/分，律齐，P2A2，主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音,腹部未见异常。四肢活动自如，左侧腿围粗于右腿，生理反射存在，病理反射未引出。 3．辅助检查 患者是以胸痛、胸闷、干咳、低热、咳血等指数就诊而入院，所以做以下几项检查，一是心电图检查，没有发现ST段的改变；胸片提示右肺透光度减低；血常规：白细胞略偏高，特别是中性细胞83%，而血小板、血计数等也异常；血气分析发现病人是呼吸性减低表现的低氧血症，其氧分压是59mmHg，二氧化碳分压是24mmHg；生化检查：心肌酶无异常增高，乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶校正的对照略有增高；血糖、肝肾功能是正常的，肌钙蛋白增高。 图1是患者入院时的心电图，显示是窦性心动过速，顺钟向转位，另外有S1Q3T3的表现，即在一导可以看到S波，在三导能够看到Q波和T波的倒置，同时心前导联T波倒置，但整个心电图没有看到ST段的明显变化。 图1 患者入院时的心电图 ? 图2是患者卧位的胸片，可以看到右侧肺的曝光度明显减低，提示右侧胸腔积液。 通过患者的胸部CT（图3）检查能够更清晰的了解病变的位置和性质，可以看到患者的双肺均有病变，左肺以渗出性病变为主，而右肺是大面积的密度增高影，呈现出胸腔积液伴右肺膨胀不全和肺不张的征象。 ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 图2 患者卧位的胸片 图3 胸部CT 图4 胸部CT的纵隔窗 通过患者胸部CT的纵隔窗（图4）可以看到患者右侧胸腔的致密影，除了有胸腔积液，还有膨胀不全的肺组织。 为了尽快诊断，在B超引导下对患者进行了胸腔穿刺，胸水为血性，抽出190ml左右，胸水的常规检查是以多核为主的渗出液，其总蛋白和糖的含量偏低，而乳酸脱氢酶增高。胸水培养无细菌无肿瘤细胞，胸水的腺苷酸脱氨酶（ADA）基本正常。 以上对病例的情况进行了全面介绍，结合上述临床资料，应该对患者作出怎样的诊断和处理？ （二）病例分析 结合上述临床资料进行病例分析，首先考虑患者是否有冠心病、心肌梗死。因为患者为中年男性，又有突发的胸闷和心前区疼痛，但根据动态的观察，患者的心电图和心肌酶谱的测定对此病给予了排除。第二考虑否为肺炎、肺炎旁胸腔积液，由于患者胸片有渗出病灶和发热等呼吸道症状，但是经过抗炎治疗已经证明无效，以及胸水细菌培养等检查也不支持肺炎、肺炎旁胸腔积液的诊断。第三考虑是否为结核性胸膜炎。胸水是结核性胸膜炎经常出现症状，但患者无结核病的病毒症状，PPD也为阴性，肺内的病灶也不在结核的好发部位，最主要的是其胸水的腺苷酸脱氨酶ADA不高，因此不支持结核性胸膜炎的诊断。第四考虑是否为肿瘤。中年男性血性胸水有患肿瘤的可能性，但是患者肺内无占位性病变，而且胸水内也无肿瘤细胞，最主要是患者为急性起病，无法对肿瘤的诊断进行解释。 此外考虑患者是否患了肺栓塞。患者为中年男性，急性起病，而且主要症状是胸痛、憋气、干咳、咳血，体检发现呼吸急促、脉率快，肺动脉第二音比主动脉第二音强，主动脉区有杂音，此外一个重要的提示是患者左侧下肢的腿围粗于右腿，D-二聚体也提示增高（3.0mg/L），所以立即给患者做进一步的诊疗，做超声心动图、CTPA和同位素及肺灌注扫描和下肢的多普勒检查。 超声心动图提示右心扩大、右室壁运动减弱、右肺动脉和下腔静脉增宽，通过估测法其平均收缩压高达80mmHg，所以超声心动图的结论是重度肺动脉高压、右心扩大、右室壁增厚、三尖瓣关闭不全、右室舒张功能减低，是一种以右室、右心负荷加重的表现，而左心舒张功能减低。 患者的胸部CT、肺血管成像（图5）检查结果清晰的显现了右肺动脉和右下肺动脉中间段腔内充盈缺损的表现和肺膨胀不全的征象，CTPA结果高度提示了患者有肺动脉栓塞的存在。 图5 胸部CTP