附表1人感染猪流感个案调查表.docVIP

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2017-02-13 发布于天津
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附表1人感染猪流感个案调查表.doc

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附表人感染猪流感个案调查表一病例的发现报告情况病例的首次发现单位具体到科室联系方式电话传真发现时间年月日时首次报告单位接到报告单位报告方式电话传真其它报告时间年月日时报告疾病名称二病例一般情况病例姓名家长姓名若周岁请填写性别男女国籍民族汉族其它出生日期年月日如出生日期不详则实足年龄岁或月现住址省市县区乡街道村栋组单元号学习或工作单位联系电话手机家庭电话其它联系人电话职业幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔船民干部职员离退人员家务待业医疗机构工作人员其他三病例的发病与就

附表1 人感染猪流感个案调查表一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________ 1.1联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.4报告疾病名称: 二、病例一般情况 1.病例姓名：