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作业场所职业病危害申报表申报单位盖章申报日期国家安全生产监督管理总局国家局申报承诺书申报单位郑重承诺本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的复印件与原件是一致的并对因材料虚假错报漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任如相关申报内容发生变化将按规定进行变更申报法定代表人签名申报单位盖章年月日一申报单位基本情况单位名称建厂时间单位地址邮政编码邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业危害因素
作业场所职业病危害申报表
申报单位(盖章)
申报日期
国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承诺书
申报单位郑重承诺:
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的,复印件与原件是一致的,并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化,将按规定进行变更申报。
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