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新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1男 2女 9性别不明 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） □ 是否有畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过：左 右 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查：1正常 2甲低 3 苯丙酮尿症 4其他遗传代谢病 5未筛查 6不详 □ 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ 按需哺乳： 是 否 母