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优化降压方案的选择 心血管内科 郭志刚 高血压的患病率（%） 高血压的患病人数（百万） 我国高血压知晓率、治疗率和达标率 我国高血压的地区、人群及时间分布 一、地区分布 地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村 二、人群分布 2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18.8%，全国患病人数约1.6亿。 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性；高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1% 三、时间分布 1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 ～1991年高血压患病率升高了54% 血压增高与心血管发病危险性 我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加与血压110/75mmHg比较， 血压120~129/80~84mmHg时，心血管发病危险增加1倍， 血压140~149/90~94mmHg，心血管发病危险增加2倍， 血压180/110mmHg时，心血管发病危险增加10倍。 高血压的定义和分类 不同测量方法对应不同血压标准 影响高血压预后的因素 2007 ESH/ESC指南血压危险分层 2007 ESH/ESC指南血压治疗时机的选择 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病 在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况 高血压严格控制在140/90mmHg以下，不同的患者实行不同的降压标准 降压目标值 普通高血压 140/90mmHg以下 中青年高血压 130/85mmHg以下 糖尿病或肾病 130/80mmHg以下 尿蛋白1g/24h 125/75mmHg以下 老年收缩期高血压 150mmHg以下 如能耐受，还可进一步降低 降压药物 钙拮抗剂 二氢吡啶类 第一代：硝苯地平 第二代：尼群地平、尼莫地平、尼索地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片 第三代：氨氯地平、拉西地平 非二氢吡啶类 ： 维拉帕米 地尔硫卓 CCB：中国人群使用最多的降压药种类 利尿剂 噻嗪类利尿药：双氢氯噻嗪、氯噻酮、 吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片 袢利尿药：呋噻米 保钾利尿药：阿米洛利、氨苯蝶啶 醛固酮受体拮抗剂 ：螺内酯 降压药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类：卡托普利、阿拉普利 含羧基(-COOH)类：依那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。 血管紧张素受体抑制剂（ARB) 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、 奥美沙坦 降压药物 ?受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔 、比索洛尔 降压药物的选择 降压药物强制和可能的禁忌症 优化降压方案的要求 早期、平稳、持久达标 更强器官保护和减少心脑血管事件/死亡率 副作用少，适于更多病人 效价比高，病人依从性好 机制互补，协同降压 不良反应互相抵消或降低 血压不达标的原因 发病机制的多元性 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 盐敏感、体液容量系统 交感神经兴奋性 胰岛素抵抗 机体的代偿机制（抗降压能力） 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%-50% 血压控制达标需多种药物联合治疗 单药与联合用药 单药治疗只能使40-50%病人血压达标，联合用药可使有效率提高到75-90% 血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 血压为2级或3级、或总体心血管风险高或极高的患者，应将血压快速降至目标水平，最好选择联合用药并快速调整剂量 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物 单药治疗和联合用药的选择 ESC/ESH指南推荐联合治疗方案 2007 ESC/ESH指南推荐联合治疗方案 老年高血压的治疗 特点： 据SHEP、Syst-Eur, Syst-China等临床试验的分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡有益 逐步降压，尤其在体质较弱的病人中 应测量直立位血压，以