调查管理办法宣导与理赔调查问题汇总.pptVIP

调查管理办法宣导理赔调查问题汇总主讲人：吴佳杰 调查管理办法 一、调查业务范围 调查业务范围包括： 生存调查：业务管理部审查处及保全处交办需调查的项目（病历调查或生存调查）。 伤害、医疗事故调查及病历调查：人寿保险、意外险、旅行平安险等被保险人发生事故，其调查内容依电脑自动派件或经业务管理部理赔处人工派件，调查项目须了解其事故经过、病程、伤势程度、治疗内容等项目。 残废、重大疾病、豁免保费、身故事故调查及病历调查：调查项目含基础调查、交警笔录、公安笔录、病历调查等项目。 举发件调查：业务管理部审查处及保全部处或营销人员举发案件的调查。 二、调查业务完成时效标准 调查时效是指从调查提起到提交调查报告止的期限。 死亡件、残废件、重大疾病件的基础调查、公安笔录、交通警察笔录：七个工作日。 伤害件、残废件、医疗件的事查：市区二个工作日、郊区三个工昨日、偏远地区四个工作日。 三、调查人员配置及调查单位设置 总公司业务管理部理赔处视业务需要配置专职调查人员。 各分公司及各分支机构下属营销服务部调查员的设置应根据各分公司的业务量及公司整体组织规划决定聘用，目前以服务中心客服专员（理赔联系人）兼职，调查人力根据实际工作量每年年底 调整一次。 以各分公司及各分支机构下属营销服务部业务量及公司整体组织规划决定设置调查业务专职单位，采取区域之划分，拓展公共关系，掌握管理合同调查工作。 一般距离被保险人事故发生地最近的调查单位作为调查业务指定派遣单位。理赔处、审查处、保全处人员有权指派最近且最合适的服务中心兼职调查人员处理调查业务。 四、调查人员的职责 对有关寿险承保、理赔业务的规定及有关政策法规进行解释； 对寿险风险进行选择和评估； 对寿险营销人员进行风险控管和核保实务方面的指导和培训； 对新契约实务作业规定及核保、理赔作业之规定提出建议； 维护体检医院医护人员的良好关系；（带体检） 对辖下负责之医院、公安、法医、营销人员维持良好关系,以利调查工作进行； 承办总公司业管部审查处与理赔处、保全处所交办事项； 针对辖下劣质营销单位,重点抽查契约状况以维护契约品质； 对辖区内重大社会新闻，如火灾、车祸、自杀等，主动了解并收集相关资料； 涉及道德危险的案件，适时反应通报业务管理部； 参加营销单位的早会，传达交查注意事项。 五、调查员的工作规则 必须诚信、如实、准确、及时地按核保及理赔人员的要求提供资料和信息； 对调查资料和结果负保密责任，不得对外透露任何与调查资料及记录有关的内容； 对调查结果的反映应客观、公正、不得有个人主观判断或虚拟推测； 在核保或理赔人员作出最后决定前，调查人员不得对客户做出任何承诺； 不得以调查业务之便兼做个人保险业务； 不得与业务相关人员勾结，提供虚假不实的文件，造成公司损失。 六、调查业务数据计算方式 对同一被保险人的访问、采证以一件计算； 对同一案件中同一地点有多人次的访问以一件计算； 医院拉网查寻、索引影印摘录病历、走访相关医护人员以每家医院以一件计算； 现场查勘、走访有关人员单位或住宅等以一件计算； 调阅公安、交警等单位案卷、了解案情、获取书证以一件计算。 对同一案件中同一地点有多人次的访问，针对绩效、减少或挽回经济损失部分，相关人员平均计算保额或奖金。 七、调查费用的管理 调查费用是指为查清案件事实所进行的勘查、调查、相关鉴定及法律诉讼等活动的实际费用支出。 调查费用报销：用于调查案件的各项费用依各单位调查费用年度预算采实报实销方式核销。 理赔调查费列入“调查费”的项目有： 索取医疗资料费用（查阅、复印、病历摘抄）； 检验、鉴定费用； 涉案部门（工商、交通、公安、税务等部门）取证手续费； 公证费； 委托司法机关调查取证费用； 调查交通费、通讯费； 调查用料费（胶卷、磁带等）； 法律诉讼费； 用于证据保全的各项费用（照相、录象、包装等）； 业务招待费； 八、调查人员的津贴与福利 除公司福团、出差、社会保险外，针对兼职调查人员及从事调查工作的人，在其从事调查业务期间额外提供20万元意外险及意外医疗保障； 医查件：10元/件（以此为基数，若有索引，则每索引1家医院乘以50%，以9家为上限；若有确实需要再查同家医院时，不做累计计算）；事查件（包括基础调查、复杂核残、正侧查走访等）：30元/件；简易核残案件、核保生存调查件（面见被保险人）10元/件；针对异地调查，除以上调查津贴外依本公司员工出差管理办法核销差旅费用，无需签呈； 调查人员培训：每年一训由总公司业务管理部理赔处具体组织与实施，培训内容包括寿险理赔、核保专业知识、保险理论、医学、法律、管理、其它相关课程。 九、调查津贴的申请程序 津贴申请：每月第一周，由各理赔调查人员就上月度调查案件提出津贴申请，申报的实体为（