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生理性起搏的临床进展 丁 超 白求恩国际和平医院心内科 dingch2001@ 起搏治疗的发展 心脏起搏50余年的发展历程（1958-2011） 起搏器适应症不断拓展—— 起搏器功能日益强大和完善——生理化 起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持 生理性起搏的传统定义 房室顺序激动（DDD) 频率应答起搏(R) 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 生理性起搏的新定义 房室顺序激动 频率应答起搏 “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化” 鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP… 生理性起搏新概念 减少不必要的右室心尖部起搏 心房单腔起搏: 太冒险? 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞 窦房结功能不全患者的房室阻滞 如何使起搏更“生理性” 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AV search （AV 间期搜索） AICS （自身传导自动搜索功能） VIP功能(自身心室优先功能） DDD → AAI模式转换 MVP （心室起搏管理） AAIsafeR（安全心房起搏） AV search 动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%* AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长 从关闭到再次触发之间存在一定延搁 自动房室传导搜索 AICS VIP 功能 自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索 在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长; 当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值 MVP MVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式 MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人 从2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益 目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。 MVP能降低85%的Vp* 依赖心室起搏者——优化右心室起搏位置 对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响 较生理的起搏部位 右室流出道（RVOT） His束旁起搏 心室再同步（CRT） RVOT —解剖学 ROVT— 影像学 RVOT 优点： 较生理的心室除极和机械收缩方式 改善血流动力学 缺点： 非常规植入部位，缺乏理想植入工具 起搏部位不统一（RVFW、RVS） 以往研究对RVOT的疗效是否优于心尖部起搏，结论不一，尚存争议，还有待临床试验进一步证实 选择性起搏部位_希氏束 His束起搏 优点： 更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 起搏不会影响血流动力学 缺点： 需要术中标测His束电位 操作复杂，手术时间长 综上所述，选择性起搏部位效果的现状 没有充足的临床证据来证明选择性起搏部位（希氏束、RVOT及右室双部位）疗效优于RVA 右室中位间隔部起搏似乎是非常不错且有前途的 目前有一些大型、长期、前瞻性的、随机的有关右室选择性起搏部位研究正在进行 I类适应证 新增的 I类适应证 充分药物治疗后 NYHA心功能分级 II LVEF ≤35%, QRS ≥150 ms 窦性心律 更严格限定的IIa类适应证——房颤 持续房颤合并心功能不全 NYHA III/IV LVEF ≤35% QRS ≥130 ms 房室结消融后（证据级别：B）或心室率缓慢，起搏依赖（证据级别：C ）95%以上心室起搏。 新增的I类适应证 符合起搏器植入I类适应证的心衰患者 NYHA 心功能分级 III/IV LVEF ≤35% QRS ≥120 ms 升级为CRT——慢性心衰的防治 治疗严重心衰：心功能分级 III/IV