高热、下肢麻木不仁.pptVIP

名师垂教 高热、下肢麻木不仁，不能行走 病案 患者:潘xx，女，48岁，1977年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余，于应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。 患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.5~38℃，下午39 ℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后曾用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力 而终至不仁不用。 根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿躄无疑，但其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者 之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻(患者言，今晨已刮去一次，否则更厚)，此乃湿遏热伏，湿热并重之证。《内经》早有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痊觉痿躄也因湿热而成。 辨证既属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤合杏仁滑石汤加减: 杏仁15g 白蔻仁15g 薏苡仁50g 陈皮15 半夏10g 厚朴15g 石菖蒲15g 滑石15g 淡竹叶5g 通草5g 黄芩10g 黄连10g 郁金10g，水煎服。 3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。 考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中加苍术25g、黄柏15g,牛膝15g。 1周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第2剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第3日早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。 此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时是会出乎意料的。 此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在前方中加当归、赤芍各 15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，两剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。 问题1 请老师谈谈诊治此证之思路。 名师解答 此证的主要症状有二:一是发热，二是痿躄(也称痿证)。从发热长期不愈看，既非火热炽盛，也非气弱阴虚，而是湿热发热，从痿证看，也属湿热成痿。因致痿之因不外肺热津伤，湿热蕴结，脾虚气弱与肝肾亏损等四种。前二者其证属实而发热，后二者其证为虚而无高热(肝肾阴亏者有时有低热，但无长期高热)。此患长期高热，可除外后两种情况。那么，只需辨明前二者即可以了。患者虽长期发热，但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之症，足可说明此证为湿热痿躄无疑。既为湿热，化湿清热法在所必用。从实践结果看，辨证和治疗均属正确。 问题2 老师在前面分析证情时说，此证为湿热并重，可是在处方中，我看是化湿理气药多，而清热药较少，这怎么理解? 名师解答 这位同学的问题提得好，不仅说明他动了脑筋，也可看出他具有较为深厚的知识水平。 既然是湿热并重，而用药为什么又偏重于化湿宣气，而少用清热药，确是一个值得研讨而又非常重要的问题。 大凡因湿热而致之以发热为主的疾病，其始也，多为湿郁气机(包括湿困卫气与湿邪郁阻脾胃或三焦之气机)。由于气机阻遏而不宣，阳气郁而为热。热势渐加，湿热蕴结，而成湿热并重证。由于湿为阴邪，有形有质，难于速化。欲清除之，必用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿浊方可渐除。此时若早用或过用苦寒清热之品，与证无益而有害。因苦寒之品最易伤脾胃而阻遏阳气，阳气伤则不宣通，而湿邪愈盛。湿越盛而气机越阻滞，则发热越甚。 而用辛温芳香淡渗之剂，从表面看，似乎不利发热，而实际则不然。以辛温最善宣通气机，芳香长于甦醒脾胃，淡渗长于利下。使脾胃气醒，气机宣通，湿邪自易排除。湿去而热无所依，故而易清。因而我们在治疗湿热并重之证时，在用药上，要以化湿药为主，而以清热药为辅。 问题3 此证之治疗中，用当归、芍药后，病即反复，原因何在? 名师解答 当归、芍药具有滋补阴血，通经活络之功。对于阴虚血少，经络淤滞之证，最为常用。对于此证则不然。因此证下肢不仁不用，乃由湿热内郁，气机痹阻，经络不通，筋骨肌肉经脉失养而成。经络不通是果，湿热郁滞是因。如果湿热不化，虽用通经活络之品亦无济于事。因而在