泰州市尚品国际大厦工程94一般物体打击事故调查报告.doc

泰州市尚品国际大厦工程“9.4”一般物体打击事故调查报告 2013年9月4日下午3时左右，由江苏南通二建集团有限公司承建的泰州市尚品国际大厦工程，在施工过程中发生一起物体打击事故，造成1人重伤。2013年9月13日，事故伤者经抢救无效死亡，直接经济损失约100万元人民币。 根据泰州市人民政府授权，由泰州市安全监督管理局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局以及海陵区安全监督管理局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真调查。调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 江苏南通二建集团有限公司（以下简称：南通二建公司），公司类型：有限公司，经营范围：许可经营项目包括房屋建筑工程总承包、市政公用工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包等。该公司于2002年6月28日取得由建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包特级资质，资质证书编号：A0014032068101-20/5。 （二）工程情况 泰州市尚品国际大厦，位于泰州市海陵路与迎春东路交汇处东南角，是海陵区拆迁安置房，由海陵区人民政府和江苏跃华置业有限公司共同出资建设。该大厦是一幢框架结构、13层高、由A、B、C三幢楼连接的单体建筑物，总建筑面积约38000平方米，造价约2.2亿元人民币。 2011年4月，江苏跃华置业有限公司委托江苏国兴建设项目管理有限公司对泰州市尚品国际大厦工程实施监理，双方签订了《建设工程委托监理合同》。 2012年2月，江苏跃华置业有限公司将工程的土建和水电施工面向社会公开招标，南通二建公司参与竞标并中标。2012年2月16日，南通二建公司与江苏跃华置业有限公司签订了《建设工程施工合同》。2012年3月，南通二建公司施工人员进驻工程现场，开始土建、水电施工。 南通二建公司因施工用水需要，在B楼西墙用多根长约6米的脚手架钢管连接成给水管，固定在B楼西墙脚手架上，从地面一直通到B楼西墙12层窗户，垂直高度约35米。 2013年7月下旬，泰州市尚品国际大厦工程土建、水电施工已进入扫尾阶段，正逐步拆除B楼外墙脚手架。随着脚手架的拆除，原本固定在脚手架上的给水管需进行重新固定，张冬健安排机修工固定，因机修工另有任务在身，张冬健自己动手，用一只扣件将两根钢管连接成“十字”型连墙件，连墙件一端卡在B楼西墙12层窗户内侧，另一端用一只扣件与给水管连接。 二、事故发生经过、应急处置情况及事故上报情况 （一）事故发生经过 2013年9月4日下午3时左右，陈恒才将借用的手锯送还给别人，在经过B楼西墙与C楼东墙之间的通道时，固定给水管的连墙件上的一只扣件断裂，导致给水管上段钢管斜向撞击C楼东墙，造成给水管最上端的两根钢管和连墙上的一根固定钢管坠落至地面，其中一根钢管砸中陈恒才头部。 （二）应急处置情况 事故发生后，陈恒才立即被送往泰州市人民医院重症监护室抢救。2013年9月13日8时40分左右，医院宣布陈恒才经抢救无效死亡。9月13日晚上，经泰州市海陵区城中街道社会矛盾纠纷调处服务中心协调，南通二建公司与陈恒才家属签订死亡赔偿协议。 （三）事故上报情况 事故发生后，倪健威将事故上报至南通二建公司，当天下午，南通二建公司南通分公司安全科长杨一波赶赴事故现场了解情况。当天下午3时30分左右，根据泰州市公安局海陵分局反馈的情况，泰州市海陵区建设工程安全监督站站长黄飞澍电话询问倪健威，倪健威称确实发生一起生产安全事故，伤者已被送往泰州市人民医院抢救；下午4时左右，泰州市海陵区建设工程安全监督站会同泰州市海陵区安全监督管理局赴事故现场进行了勘查。 2013年9月13日，陈恒才经抢救无效死亡，南通二建公司未将陈恒才死亡情况报告泰州市海陵区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 2013年9月16日，泰州市海陵区安全监督管理局对事故伤者的救治情况跟踪调查，倪健威在接受询问调查时，谎称陈恒才已经出院回家，没有死亡。2013年9月18日，泰州市海陵区安全监督管理局再次对倪健威进行询问调查，倪健威才承认陈恒才已经死亡的事实。 三、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 张冬健违章作业，不具备给排水管道安装专业知识，未按照《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2002）的要求安装、固定给水管，因连墙件上的扣件在事发当日断裂，造成事故发生。 2.间接原因 南通二建公司，指定不具备该工程相应管理资格的倪健威履行项目经理职责，导致施工现场管理不到位；在工程进入扫尾阶段，给水管需重新固定时，未能根据《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2002）制定给水管安装