基本要求-锦州医科大学附属第一医院.ppt

辽宁医学院附属第一医院 医 务 部 刘 忠 病历重要性 病历目前存在的问题 病历书写基本规范 （五）医院医疗事故鉴定中的病历缺陷 病程记录： （一）文字 客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、 标点正确、层次分明、重点突出。 每页标明患者姓名、住院号及页码。 医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。 错误： 正确： （二）数字 语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。 错误： 正确： （三）用语 应使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫生出版社出版的（英汉医学词汇）为准）。医学术语和概念要准确。 使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》为准，杜绝错别字。 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 错误： 正确： （四）用笔 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 （五）单位 计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 长度：米、分米、厘米、毫米、微米； 容量：升、毫升； 重量：千克、克、毫克、微克； 血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。 （六）时间 各项记录必须有完整的记录时间 按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。(尤其是急诊、抢救患者要写时间) 例：2009-07-25 17：30 （七）改错 书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动处由改动医师盖章（仅限于本院有执业医师证者）。 如 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保持原记录清楚可辨 改动仅限于个别不重要的笔误， 重要处不要改动。 （八）修改 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 对病历和各项记录的修改一律用红笔。 修改时应当用红笔双横线划在修改处，修改者应注明修改日期并签署全名，并保持原记录清楚、可辨。 （九）病历书写权限 住院志（入院记录）、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师（有注册医师资格者）以上的医生书写 出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。 一般病历及日常病程记录可以让实习医师、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。 （九）病历书写权限 手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。应当在术后24小时内完成。 术后病程记录（第一次），由手术者或第一助手，术后即时完成。 （九）病历书写权限 麻醉医师术前查房记录：术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。 （十）病历书写时限 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书或关系人签署同意书 （十）病历书写时限 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录 （在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明） 8小时内：首次病程记录 （十）病历书写时限 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录； （十）病历书写时限 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 交（接）班记录、转出（入）记录 可代替阶段小结。 术前： 术前小结 术前讨论记录 （十）病历书写时限 新入院和手术后要连续记录3天病程记录（节假日不例外）， 上级医师查房记录不能代替病程记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （十一）入院记录的内容和要求 入院记录由住院医师书写。 注意：既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。 入院记录的格式： 入院记录的格式： 初步诊断：1、 2、 3、