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建设项目安全设施竣工验收申请表 建设单位 （公章） 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 建设单位 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定代表人 电 话 传 真 项目负责人 电 话 传 真 项目名称 项目地址 建设投资（万元） 项目占地面积 项目建筑面积 建设项目土建施工单位 单位名称 单位地址 经济类型 经营范围 资质类别 法定代表人 电 话 证书编号 项目负责人 电 话 邮政编码 该工程土建情况简介： 法 人（签名）： 年 月 日 项目安全设施安装施工情况 单位名称 单位地址 经济类型 经营范围 资质类别 法定代表人 电话 证书编号 项目负责人 电话 邮政编码 该项目安全设施安装施工情况简介： 法 人（签名） 年 月 日 项目安全设施安装监理情况 单位名称