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卒中相关性肺炎的诊治 脑卒中的概念 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 卒中后肺炎的现状 卒中后肺炎的发生率为7％ ～22％，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加 。 2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识。 卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 的肺问质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。 卒中相关性肺炎的诊断 临床诊断： 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变； 同时合并2个以上临床感染症状： 发热≥38℃； 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛； 肺实变体征，和(或)湿罗音； 外周血白细胞≥10 X 10^9／L或≤4×10^9 ／L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等 。 卒中相关性肺炎的诊断 病原学诊断 临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养； 3种标本分别采用10^6 、10^4 、10^3 CFU／ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 。 其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。 其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％。 卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； 为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间； 如肠道可以耐受尽早肠内营养； 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。 其他的方法还有减少使用H 受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。 强调以下四个方面 1.喂养的管理 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。 X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义； 如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生 。 1.喂养的管理 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高 30～45度可以显著降低吸入的发生； 抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。 因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。 定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。 2.吞咽功能管理 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P0.01)。 Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P0.01)。 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。 3.消化道净化 选择性消化道净化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生。 3.消化道净化 Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P0.001)。 2009年荷兰de Smet等对13个ICU 5939例患者进行了一 项随机对照研究，发现 SDD和选择性口咽净化治疗 (selective oropharyngeal decontaminat