疼痛护理每日评估表.docVIP

项目 时间 24h疼痛部位 编号 24h疼痛伴随症状 编号 24h最重疼痛程度 分值 24h最轻疼痛程度 分值 24h疼痛对睡眠影响 分值 24h疼痛治疗缓解程度 % 24h疼痛治疗具体措施 序号 24h活动后疼痛加重的时间 24h制 24h疼痛时间段 24h制 疼痛性质 □牵拉痛 □跳痛 □针刺痛 □烧灼痛 □酸胀痛 □电击痛 □刀割痛 □压榨痛 □其他 疼痛伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □焦虑 □皮肤瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □味觉减退 □其他 疼痛缓解程度 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 无缓解 完全缓解 疼痛对睡眠和活动的影响 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 极度影响 疼痛程度VAS评分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 中等疼痛 重度疼痛 剧痛 非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）适洛特缓释胶囊：萘普生 （1.3）双氯芬酸钠：英太青（1.4）布洛芬 弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（2.2）可待因 强阿片 （3.1）吗啡控释片：奥施康定 美施康定 （3.2）吗啡缓释片：美菲康 其 他 （0.1）抗抑郁抗惊厥抗焦虑 ◎ 特殊评估方法 危重症 需要 每日评估 三级护理 需要 三日评估 当患者疼痛发生急性变化时 需要 随时评估 口服药1h 静脉 肌注镇痛30min 需要 记时评估 ◎ 评估书写方法 蓝黑色中性笔或钢笔 填写用笔 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄需重点评估 第8条 请在图中用 红笔阴影 标出疼痛部位并在最痛部位打 红色 × 疼痛部位 24小时形式注明 如：22：00-3：00 疼痛时间段 操 作 （4.1）神经阻滞（4.2）针刀（4.4）超激光 手 术 （4.4）置管镇痛（4.5）射频（4.6）胶原酶 疼痛护理评估记录 住院号 床号 姓名 性别 年龄 诊断 青海省人民医院疼痛科 疼痛科第10次修订（2012年10月19试行）