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疼痛科的医疗风险及防范 山东省立医院疼痛科 宋文阁 医疗风险即由医疗行为(诊断、治疗)产生或遇到的危险。它涉及到患者的健康和生命安全，也影响到医院和医生的声誉、安全及事业的发展。疼痛科是一个年轻的学科，多为新开展的业务和技术，更易发生医疗风险。因此，每个疼痛科的医生必须增强安全意识，加强医疗风险的防范。 正视风险： 对已了解的国内疼痛科发生的风险加以归纳，有以下3类8项 误诊 疼痛科的医生大部分来自麻醉科，诊断经验不足，再加之疼痛的病因复杂、隐蔽，故误诊在疼痛科较为常见。按照错误诊断进行治疗，不但效果不好，并常常贻误病情。若能及时更正诊断并采取正确治疗，多能取得良好效果。我科统计了自1986年8月至2007年7月，21年接诊的225000个病例中就有62例发生误诊，误诊率为2.7?，包括在外院、他科、原始诊断、我科门诊及刚入院的误诊（初诊）。见下表。 治疗带来的风险 穿刺损伤 损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁。 损伤胸膜致气胸。 损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。 药物作用 药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制 药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。如有人在行星状神经节阻滞时针尚未拔出，心跳呼吸停止，抢救无效病人死亡。分析原因是药物经神经根袖进入蛛网膜下引起全脊麻所致。侧隐窝、硬膜囊前间隙、安全三角或远侧方椎间孔穿刺、置管，虽针头或导管未进入蛛网膜下间隙，药物仍可误入或渗入硬模下间隙、蛛网膜下间隙。此多因硬膜囊擦伤引起，亦可见于神经根炎引起的剧烈腰腿痛患者，因神经根周围硬膜炎症，渗透性增加所致。因药物渗透速度较慢，开始并无腰麻迹象，易被遗漏而在较晚时候发生高平面阻滞。 药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。如对三叉神经痛的患者行半月神经节的化学毁损时，可因药物扩散过广致其它颅神经毁损而嗅觉丧失、复视、呛咳等 药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。 微创治疗的风险 机械损伤：除前述穿刺损伤，各种微创治疗器具亦可对健康组织造成损伤，如：椎间孔镜技术的扩张器、环钻、髓核钳损伤了神经、硬膜囊、血管等 物理损伤： 项目选择错误造成的损伤，如用颈椎等离子刀头靶点消融脱到椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症，应选择消融（温度＜45°），术者应踩兰色踏板，若踩了黄色踏板应用了热凝（温度＞70°），就必然会造成相邻神经根的热损伤，术后立刻出现肌力下降。 参数选择错误造成的损伤：不同病变组织、不同病变部位对物理微创治疗的参数有不同要求。颅底内的半月神经节可热凝到86°2分钟，但眶下神经只能热凝到70°1分钟。我们有1例三叉神经痛患者，行眶下神经热凝毁损80°2分钟，术后三叉神经痛彻底消失，但出现复视，请眼科会诊，诊断为眼直肌麻痹所致复视，需治疗4个月才能恢复正常。 违背安全操作程序所致的损伤：如射频热凝毁损靶点消融治疗腰椎间盘突出症，穿刺到位后，应先测阻抗在150—300欧姆证明针尖位于髓核内再行高频刺激和低频刺激，主诉区域有热麻和微痛而无肌肉运动，证实针尖与相邻神经根的距离是安全的，再行热凝消融。有的医生不测试阻抗，不行高低频刺激直接热凝毁损，往往造成神经损伤，还有的医生虽按上述程序进行，不注意或不理会病人的反应，只按自己的经验进行，结果也造成病人的神经损伤，如术后出现足下垂。 3)胶原酶溶盘带来的风险： a）误入蛛网膜下间隙：如前所述 b）间盘膨胀压迫马尾致下肢瘫痪、大小便失禁。 c）未溶解的纤维环组织脱离卡压神经根管致神经根急性受压，疼痛加重，肌力消失，急诊手术，取出卡压物，半年后肌力恢复。 （4） 感染：有的行颈椎间盘等离子治疗，术后发生感染，病人死亡。有的行关节腔注射，造成化脓性关节炎，不得不行手术切开引流，有的行腰椎管内注射，形成硬膜下脓肿，行腰椎间盘突出症的微创治疗，造成感染性脊柱炎 3、合并症带来的风险 （1）非疼痛相关系统的并发症：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。例如，一59岁男性肩周炎患者在门诊追问出高血压病史并测到高血压后，查心电图出现单向曲线诊为急性心肌梗塞，护送至心血管专家急诊入院抢救脱离危险。再如颈椎病的患者准备手术的前一晚发生了脑栓塞，腰椎间盘突出症患者准备请专家行微创治疗，在专家到达前一天发生了脑溢血，急转神经内科抢救。 （2）疼痛相关系统的并发症：