癌痛的微创介入治疗.docVIP

癌痛的微创介入治疗 　　图 新型癌性疼痛治疗理念示意图 ?　　理想的癌痛控制目标为：夜间睡眠良好、消除安静时疼痛和消除身体活动时疼痛，其终极目标为提高患者的生活/生存质量。过去的癌性疼痛诊疗观念认为，神经介入治疗是在其他所有抗痛疗法均不能有效镇痛时才考虑。但在这种状态下，疼痛的恶性循环已形成，多演变为顽固性疼痛，神经介入治疗也难以完全奏效。　 　　由于神经介入治疗具有镇痛效果确切，不直接影响患者全身状态、意识水平和精神活动等优点，故在癌痛治疗早期就应适时、适宜地介入，而绝不应将其视为各种疗法无效时的最后抗痛手段。　 　　新型癌性疼痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗联合，能有效提高整体抗痛水平，对改善癌症患者生活质量有很大的意义（图）。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。笔者提取大会报告精华，结合中国国情，将相关内容撰写成文，以飨读者。　 　　神经介入的基本原则　 　　1.?事先应向患者详细说明神经介入治疗技术的镇痛原理及优缺点。　 　　2.?认真研讨神经介入治疗的操作技术、适应证及可能出现的并发症。　 　　3.?事前应明确引起疼痛的原因。　 　　4.?影像学引导对神经破坏性治疗有重要意义，特别是在行交感神经阻滞或其他特殊操作时。　 　　5.?尽可能在疼痛早期进行介入治疗，而不应等到镇痛药物、放化疗和外科治疗等不能控制时才进行。　 　　6.?不应单纯依靠神经介入治疗控制疼痛，要注重内、外科及心理治疗的联合应用。　 　　7.?对于传入神经阻滞性疼痛，体神经介入治疗一般无效或微效。　 　　8.?对于腹腔神经丛、下腹下神经丛、奇神经节等交感神经来源的疼痛，应尽早使用物理或化学的神经介入治疗技术行神经毁损；对于早期交感神经性疼痛，可用局麻药反复阻滞。　 ? 　　神经介入的适应证与禁忌证　 　　适应证?以下疼痛可首选神经介入治疗：?局限于数个脊髓节段的体神经痛；?交感神经介导的胸、腹、盆腔痛；?与交感神经相关的四肢痛。　 　　毁损疼痛责任神经可部分或完全中止其相应神经支配范围内的疼痛。对于癌肿侵犯体神经引起的躯干四肢痛，神经根物理或化学毁损术效果较好。对于非常局限的躯干及头颈部体神经性疼痛，末梢神经破坏术常有效。对于交感神经相关的四肢疼痛，行交感神经阻滞多可满意镇痛。　 　　另外，对于散在性癌痛，可酌情考虑进行鞘内微量吗啡泵置入术，也可酌情选用经蝶窦脑下垂体阻滞术。对于第4颈椎水平以下半侧躯体痛、且生存期在1年以内的患者，可考虑行经皮脊髓丘脑束切断术（射频热凝）。　 　　禁忌证??患者及家属不同意；?有出血倾向者，特别注意放、化疗中的患者；?不能保持特定体位者；?一般状况极差者。　　　 ??? 常用的神经介入方法　 　　脊神经介入治疗?脊神经介入治疗是神经介入中较简单的方法，对老年人群及一般情况差的患者均可使用，但应注意，该技术可能导致机体功能（特别是运动功能）障碍，应事先反复向患者及家属交代。　 　　该技术的优点是不需要特别繁杂的医疗设备，在基层即可开展；若镇痛不彻底，可反复进行。其针对的疼痛仅限于体神经，对内脏痛、放散痛和传入神经阻滞性疼痛效果不理想。　 　　疼痛部位在2处以上时，应首先治疗疼痛剧烈的部位；对于双侧性疼痛，应先治疗疼痛较重的一侧，1~2日后再治疗对侧。当去除主要疼痛后，原有次要疼痛就会显露出来，变成新的主要疼痛，仍可继续行神经介入治疗，介入方法可选择物理或化学方法。　 　　该技术强调严格的无菌操作，尽量不在术前用药。常用方法有蛛网膜下腔脊神经后根阻滞（破坏）术、硬膜外神经阻滞（破坏）术、神经根介入技术及末梢神经介入技术。　? 　　颅神经介入治疗技术?颅神经介入治疗效果常较脊神经差，原因有：?其神经分布复杂，1~2根神经阻滞效果不完全；?肿瘤的增大、浸润，给原本就地域狭小的头面部神经阻滞操作带来更大困难；?由于颅神经分布及功能的特殊性，常会限制毁损性治疗。　 　　常用方法有三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、迷走神经阻滞和喉上神经阻滞等，物理或化学方法均可。　? 　　交感神经介入治疗技术??对于乳腺癌根治术后弥漫性手术瘢痕部、同侧上肢、腋窝和肩等部位的灼性神经痛，上胸部肿瘤侵及臂丛神经或大血管引起的上肢肿胀、青紫和灼痛等，颈交感神经介入治疗有效；?对于肺癌及恶性肿瘤转移所致胸痛、上肢痛和上腹部痛，可选用胸交感神经节介入治疗；?对于胰腺、肝胆和胃等上腹部器官肿瘤引起的疼痛或上腹部转移癌痛，腹腔神经丛介入治疗常可完全控制，但有时需配合进行脊神经阻滞才能取得最佳疗效；若肿瘤同时侵犯腹壁及后腹膜，常表现为上腹部及腰背部带状深部痛，单用腹腔神经丛介入治疗的效果多不理想，若联合进行蛛网膜下腔阻滞则能完善镇痛效果；?对于下腹及盆腔内脏器官肿瘤来源的疼痛，可行下腹下神经丛介入；?对于