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深圳市建设项目环境保护设施验收 申 请 表 （污 染 类） 建设项目名称 建 设 单 位 （公章） 深圳市人居环境委员会制 建设单位名称 法人代表： 电话： 生 产 地 址 环保负责人： 电话： 建设项目名称 年生产天数 总投资： 万元人民币 环保总投资： 万元人民币 项目环保投资 废水治理投资 废气治理投资 噪声治理投资 固废治理投资 绿化及生态环保投资 万元 万元 万元 万元 万元 环境影响报告书（表）编制单位： 环保批复文件批复时间 年 月 日 批复文件编号 （临时）排污许可证发放时间 年 月 日 主要产品及产量： 生产工艺流程、产污环节及主要污染物： 一、废水（吨/小时） 总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量 实际处理量 设计处理量 生产用水 生活用水