1高血压糖尿病分级诊疗重点任务doc-附件1.docVIP

附件1 高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化建立健康档案和专病档案做好信息报告工作随访治疗开展健康教育自我管理双向转诊。规范化双向转诊对技术指导和业务培训 图1：二级及以上医院分级诊疗服务流程 图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程 患者 专科医生 确诊 病情稳定 全科医生 慢性病健康 管理人员 日常管理 病情监测 专科医生 双向转诊 病情较重 住院诊疗 继续观察诊疗 病情不稳定 患者到所在地 基层医疗卫生 机构 出院 符合转诊条件 病情变化 患者 病史采集填写 项目调查表 个体化健 康评估 专科医生 全科医生 慢性病 健康管理人员 体格检查、实验室检查、健康评估等，有条件的开展并发症筛查或转诊至二级及以上医院开展并发症筛查和诊断。 评估并发症，制定、评估诊疗方案和诊疗质量等 执行日常治疗方案 健康教育、日常随访等 知情同意 个体化治疗 方案制定 日常管理 病情监测 专科医生 双向转诊 签约