窦椎神经与颈肩腰腿痛之间的相关性.docVIP

窦椎神经与颈肩腰腿痛之间的相关性随着椎管内手术的开展以及免疫组化技术的广泛应用，人们对颈肩腰腿痛的发病机理有了进一步的认识。颈腰椎的盘源性疼痛，不仅是由于神经根受机械性压迫及其无菌性炎症所引起，而且与椎管内富含感觉纤维的组织尤其是硬脊膜、后纵韧带、椎间盘受刺激有非常重要的关系。椎管壁及椎管内软组织受刺激，被认为是下腰痛的发病机制。有人认为腰椎间盘突出患者在腹股沟区的疼痛主诉，归结为纤维环、后纵韧带、硬脊膜受刺激后所引起的牵涉痛4 医学教 育网收集整理 。而以上所指的组织，均受窦椎神经(sinuo vertebral nerve，SVN)所支配。因此，窦椎神经与颈肩腰腿痛病之间的关系已越来越受到人们重视。窦椎神经最早于1850年由德国解剖学家Luschka发现并予命名，至今已有150余年历史，但长期以来未能受到足够的重视，国内外对此神经的研究甚少，临床医生对此知之更少，甚至发生误解，认为脊膜支(或脊膜返支)即为SVN。近年来，国外尤其是日本学者重新对此神经进行研究，认为SVN与颈肩腰痛病有着密切的相关性。1 SVN的概念 目前国内外文献对SVN的概念尚未统一，将窦椎神经与椎窦神经、脊膜返神经或返支、返神经、脊膜支或脊膜神经、Luschka氏神经、Luschka氏窦椎神经等命名混用，赋予同一概念。彭裕文认为，所谓脊膜支或脊膜神经、返支或返神经、脊膜返支或脊膜返神经等一类名词，是与脊神经前支和后支相并列的概念，只能视为参与窦椎神经组成的成分之一。而Luschka氏神经、Luschka氏窦椎神经和椎窦神经等则是另一类概念，是既包括体躯神经纤维，又包括交感神经纤维的混合神经。另外，Luschka所提出的概念也是不完整的，因为在每一个椎间孔内，窦椎神经都不是只有一支，它们是一系列返入椎管内分布的小神经支。其中，有一支的来源和行程都比较恒定，也较粗，在肉眼下就可以被解剖出来，此分支与Luschka所描述的相一致，彭氏称之为主窦椎神经SVN(M)。另外，在每一个椎间孔内，还有3～6支不恒定的小支，则称之为副窦椎神经SVN(A)。 医学教育网2 SVN起源的研究 根据Luschka的经典描述，体躯根起始于紧靠脊神经节外侧的脊神经总干的前面，其自主根起自交通支，Sekiguchi等2图示SVN有两条分支支配硬脊膜纤维，一条来自背根神经节，另一条来自椎旁交感干。彭氏用Weil氏染色并用手术显微镜对SVN进行观察，发现 SVN(M)有两个来源：体躯根和自主根，并提出在颈、胸、腰不同的节段存在差异。体躯根起自脊神经总干，自主根在颈部来自椎动脉周围的交感丛，在胸腰部来自椎旁交感干及与它们相联系的纤维。一些与自主神经系统相关的神经递质的免疫反应纤维，例如神经肽Y(neuropeptide,NPY)、酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxyase,TH)及血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)等都可在硬脊膜的腹侧及背侧见到2，而降钙素基因相关肽(calcitonin generelated peptide，CGRP)这一感觉神经的免疫反应纤维则在脊髓周围软组织中广泛分布1,2,4，提示窦椎神经由感觉神经纤维及交感神经纤维两种成分所组成。 医学教 育网收集整理 3 SVN在椎管内分布的研究 彭氏用辣根过氧化物酶法研究SVN末梢在椎管内的分布，发现在人椎管壁和椎管内所有的软组织中都有SVN分布；SVN游离神经末梢的密度以后纵韧带、硬脊膜前部和神经根袖内最高，椎体骨膜和硬脊膜侧部次之，硬脊膜后部和黄韧带则分布最稀少。椎间盘表面有丰富的神经网，在纤维环后面浅层有与纤维环胶原纤维排列一致的游离神经末梢，但在纤维环深层和髓核内则未见任何神经组织；一侧椎间盘纤维环后壁受到双侧和邻近节段窦椎神经的重迭支配。Imai等5对鼠腰椎后纵韧带整个厚度进行免疫组化染色，以探索下腰痛的发病机理，采用CGRP和TH这两种物质分别被认为是感受伤害性纤维和去甲肾上腺素能纤维的标记物，用以对该部位的感觉神经和自主神经的分布进行研究。结果表明，鼠腰部后纵韧带受表浅纤维网和深部纤维网支配，表浅纤维网既含有CGRP免疫反应阳性纤维(CGRPir)，又含有TH免疫反应阳性纤维(THir)；伤害性纤维和去甲肾上腺素能纤维可能相互伴随，该纤维网相邻的上下节段的同类纤维相互交通，形成多阶段神经支配。而深部纤维网仅含有CGRPir纤维，节段性支配后纵韧带的椎间部分。Imai等6用电子显微镜对后纵韧带的交感纤维进行观察，结果发现节段性腰动脉刚刚进入椎管之后的后中央支，接收大量来自SVN的交通纤维。SVN的非血管支形成横束，与来自对侧的SVN形成一个正中矢状网。当这些纤维到达中线后，逐渐丢失被覆的Schwan鞘，这些游离和裸露的神经