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名师垂教 痹证日久 药后渐虚 病案 刘xx，男，53岁，1986年4月来诊。 该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。共痛先从膝部开始，继则足踝、髋部疼痛，渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止，遂停药。但其后每因天气寒冷，阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛，以后逐渐关节活动不灵，两腿发凉，脚部尤甚，腰部转侧重滞，腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根 (即独活)、老鹳草(贯筋)、钻地风、千年见等药用酒泡，长期饮用。以上药物，在初服用时都有一定效果，感觉疼痛减轻、关节活动轻快。但服稍久，则作用不佳，反而出现身体虚乏倦怠，周身关节有松散无力 之感，腰膝酸软，久立久行尤甚。且口唇焦燥，渴欲饮冷，咽中干热如冒火，食欲明显减退，动则心悸、汗出，而下肢仍觉发凉。 视其舌质淡红而干，脉象沉数无力。 据其证情，先宜滋养阴血，去燥热而补不足。 生地25g 白芍15g 玄参25g 麦冬15g 寄生20g川断20g 牛膝15g 桑枝15g 甘草10g 水煎3次，每日早晚各服1次。 5剂后，觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转，其他症状未见明显改变。于是在前方基础上，又加人参10g、杜仲15g、枸杞果15g。 又5剂后口唇咽干、燥渴之症已基本消除，食欲增加，身体渐觉有力，出汗、心悸等症也有好转，但腰膝酸软无力，下肢发凉等症并未见轻。视其舌 上已经津回，又为其疏方。 生地25g 白芍20g 当归15g 黄茂15g 人参10g川断20g 杜仲炭20g 枸杞子25g 巴戟天10g 寄生20g 羊藿叶10g 狗脊15g 桂枝10g 牛膝15g 甘草10g 5剂后，自觉身体倦怠无力，腰膝酸软有所好转，活动时心悸，汗出更轻于以前。 考虑数年之疾，非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患，，而气血不足，阴衰阳弱又占重要地位，故变汤剂为丸剂，以收缓图之功。使正气渐复，则邪气自去。重为琉方: 当归25g 生地25g 山药25g 黄芪20g 人参15g 白术20g 茯苓20g 川断20g 杜仲炭20g 寄生20g 枸杞子25g 巴戟天10g 羊藿叶10g 桂枝10g 牛膝15g 鸡血藤20g 姜黄15g 甘草15g 白芍20g 上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，日服2-3丸。 11月中旬，患者来讲，上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右，自觉身体逐渐有力，下体发凉疼痛、酸软也有减轻。另外，从前有阴部冷湿、阳举不坚，性欲减弱，夜尿频多之证(患者认为与本病无关，因而未向医生讲)也有明显好转。所以，患者又按前方配药5剂，最近服完，疼痛及酸软等症皆无，而体力增强较为明显，今秋变冷之时，亦未复发。 问题1 看老师开的第一张处方，除了寄生、川断、桑枝外，皆非治痹证常用药，其意为何? 答案 很对!这张处方所用之药，确非以寻常治痹证之药为主，而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时间较久，且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后，出现一系列阴血虚少，燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状，而只是以为痹痛，继续投以上述药物，必然会火上添油，燥热更甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时，已经食欲明显减退，说明其胃中燥热，阴液伤耗已经很重。患者的其他症状，如身体虚乏，腰膝酸软、心悸、多汗等，都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主，而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时，放弃了祛邪通痹止 痛的治法，未有再用辛烈燥热通窜之品，而是以补虚扶正做为本病的主要治则，特别是在补虚中，首先采用了滋阴血，清燥热之法。药用诸如生地、玄参，麦冬、白芍等柔润寒凉之品，意在清燥热，复胃阴以使食欲增加。通过治疗过程说明，也正象所预料的那样，在应用上法后，燥热渐除而胃阴渐复，食饮增而精微化，气血渐充，阴阳渐旺，为以后的治疗打下了良好的基础。 问题2 痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致，其证属实，可是老师的几张处方皆似以补为主，是否此患之病是虚证呢